肿瘤瞭望：2017年6月17日至18日，由广东省人民医院、美中抗癌协会、广东省女医师协会乳腺癌专业委员会及广东省药学会共同主办的第二届中美乳腺癌高峰论坛将在广州隆重召开。本次高峰论坛由广东省人民医院乳腺科主任廖宁教授担任大会主席，学术主题包括NCCN专场、NSABP专场、乳腺癌个体化基因专场和外科专场等精彩内容。
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V. Suzanne Klimberg教授
在本次高峰论坛上，《肿瘤瞭望》特别邀请到美国阿肯色大学医学院Winthrop P. Rockefeller癌症研究所乳腺科主任，美国肿瘤外科协会（SSO）前任主席，《肿瘤外科学年鉴》副主编
V. Suzanne Klimberg教授接受采访，Klimberg教授对乳腺癌保乳手术及腋窝淋巴结清扫等话题进行了鞭辟入里的分析。
乳腺癌保乳手术的基本原则
保乳手术的关键在于切除肿瘤的同时，保证切缘阴性和合理放疗。众多大型临床研究已证实，保乳手术在治疗到位的情况下，患者生存与全乳切除基本相同，两者的复发率也无明显差异。但问题是如何定义阴性切缘？
从理论上讲，乳房肿块切除术不可能一次性消灭所有肿瘤细胞，手术过程中总会遗留一些肿瘤细胞的“种子”，这也是为什么术后需要乳房放射治疗。有研究表明，通常情况下≤4cm肿瘤都可以完整切除并保留乳房。如果乳房较为丰满，肿瘤稍微大一点也可以接受。
术前淋巴结阳性并不是保乳手术的绝对禁忌，大多数患者还是可以选择保乳治疗。重点是新辅助治疗的效果，比如肿瘤退缩程度，是否达到病理完全缓解等。
新辅助治疗与淋巴结清扫
对于初诊乳腺癌患者，我通常先用空心针穿刺活检确诊，并对腋窝区域进行超声检查。如果怀疑淋巴结阳性，可用细针穿刺活检。我个人偏向于用银夹标记阳性淋巴结，在新辅助治疗后行前哨淋巴结活检以判断治疗效果。前哨淋巴结具有一定的放射浓聚效应，因此我常用放射性元素对其进行标记。
此外，美蓝也可用于淋巴结/管造影，以显示上肢淋巴流动通路，在手术中避免切除过多淋巴组织造成上肢淋巴水肿。采用放射显影或美蓝联合银夹标记，淋巴结活检的假阴性率会降到非常低，大概只有2%。如果为阴性，就不需要清扫淋巴结，反之则需要。
在操作技术层面，上肢淋巴显影用美蓝，乳房淋巴结用放射显影，这样可以区分哪些淋巴路径是从上肢来，哪些是从乳房来，那么只需要切除乳房来的淋巴结即可。这项技术应用于SLNB，上肢淋巴水肿发生率几乎为零。即使是全腋窝淋巴结清扫，上肢淋巴结水肿发生率也仅有6%左右，与一般的SLNB相当。
保乳手术安全切缘最小化
如前所述，乳房肿块切除不可能绝对消灭所有肿瘤细胞，因此我们在判断切缘的时候需要借助视觉符号，通过镜下肿瘤表面无印染（肿瘤和染料之间有任意正常细胞层阻隔）来确定切缘阴性，并在保证切缘阴性的基础上后续补充放射治疗。
但是我认为，肿瘤大小不同所需要的阴性切缘范围也不同。比如1cm的乳腺癌，肿瘤表面无印染是可以的，但5cm的肿瘤可能需要稍宽的切缘才能保证安全。这基本取决于病理诊断水平，因为病理只对切缘进行估计，而不是精准的测算。
著名病理学家Carter教授曾说过，对于2cm的肿瘤，需要2000~3000张连续病理切片才能准确观察边缘是否有肿瘤细胞。而通常我们只有4、5张或10张切片，只能估计切缘情况。因此保乳术后的补充治疗至关重要，比如我常选择对肿瘤残腔进行射频消融治疗。
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