一、肺癌免疫治疗进展

　　Hirsh教授：本次会议无论是在肺癌治疗、肺癌预防方面都取得了重大进步。免疫疗法的效果令人鼓舞，现阶段我们只认识到冰山一角。对于免疫疗法，下一步应探索联合治疗策略，免疫疗法与靶向药物联合更好，还是和化疗联合更好？此外，我们还需要探索免疫治疗疗效预测的生物标志物。

　　吴一龙教授：您认为免疫检查点抑制剂可以成为鳞状细胞癌的标准二线治疗吗？

　　Hirsh教授：nivolumab被批准治疗肺鳞癌，研究已经证明nivolumab比作为标准二线治疗的多西他赛化疗效果更好，目前免疫治疗应被视为肺鳞癌的标准二线治疗。

　　吴一龙教授：周教授，您认为能使用免疫疗法治疗中国患者吗？目前为止，我们没有中国患者人群免疫治疗的数据。

　　周彩存教授：目前我们有一些来自日本和台湾的数据，证明了nivolumab治疗有效。日本患者、台湾患者、中国大陆患者的基因背景几乎相同。因此我认为免疫治疗适用于中国患者。但是，若要改变中国肺癌患者的二线治疗临床策略，还需要获取中国大陆患者免疫治疗的临床数据。

　　吴一龙教授：Hirsh教授，您认为免疫治疗如何用于肺癌一线治疗？

　　Hirsh教授：免疫治疗用于肺癌一线治疗的III期研究正在进行中，大概2016年能得出研究结果。即使没有一线治疗的数据，部分医生已将免疫治疗用于一线。但鉴于缺少证据支持，我们目前不支持其用于肺癌一线临床治疗。

　　二、下一代测序（NGS）技术对靶向药物临床应用的影响

　　周彩存教授：目前应使用标准的检测方法，比如ARMS法检测EGFR突变，FISH、IHC检测ALK。但是我认为，在不远的未来NGS会取代现有的标准检测方法。NGS检测技术能利用很少的组织快速检测出大量基因信息。一旦具备实施NGS技术的基础设施、专业人员，检测费用大幅降低，那么NGS在未来5年左右可进入临床实践。

　　Hirsh教授：我们目前正处于转型期。有些学术机构已经对NGS测序平台进行研究，并以此指导肺癌治疗策略，但是目前还不推荐NGS进入临床实践，而是应继续使用现有的标准检测方法。

　　吴一龙教授：费用问题是否会成为NGS用于临床诊断的障碍？

　　Hirsh教授：NGS的费用已经大幅下降了，随着时间推移费用将不会成为问题。

　　吴一龙教授：在中国许多家公司声称可以提供NGS平台。因此我们面临着“如何规范使用NGS技术”的问题。对于这个话题，我们一致认为NGS是一项未来的技术，目前还不能进入临床实践指导靶向治疗（学术研究除外）。

　　三、EGFR-TKIs 能否用于治疗EGFR基因突变检测阴性患者？

　　Hirsh教授：5年前，肺癌被分为EGFR突变型和EGFR野生型，而最近又在EGFR野生型中发现了BRAF、RAS、RET等越来越多的基因突变。因此该问题没有明确答案，EGFR-TKI治疗EGFR野生型也许能起作用，但是具体作用是什么还不清楚。

　　周彩存教授：IPASS研究的结论是EGFR基因无突变的非小细胞肺癌患者应首选化疗，选择TKI治疗不增加PFS获益。EGFR突变阴性患者一线治疗不应选择TKI治疗，二线治疗首选化疗，若化疗不耐受，TKI可作为治疗选择。

　　Hirsh教授：我同意这个观点。目前免疫治疗药物被批准为肺癌的二线疗法，进一步压缩了EGFR-TKI治疗EGFR突变阴性患者的空间。

　　四、目前可用的EGFR-TKI有阿法替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，哪种药物是优先选择？

　　Hirsh教授：做出选择很困难。选择哪种药物是需要基于药物毒性。有研究对阿法替尼和厄洛替尼二线治疗进行比较，那么该研究结果可否应用于一线治疗？选择哪种药物能否基于药物疗效？研究显示，对于外显子19、20、21突变的患者，阿法替尼的疗效不同。我们需要针对这几种药物开展更多研究，才能清楚哪种药物应优先选择，现在得出结论为时过早。

　　周彩存教授：我的做法是与患者沟通，告知其药物的疗效和毒性。哪种TKI更好我们不清楚，我们有时候为患者选择药物，有时是患者自己选择，我们需要权衡药物疗效和毒性。哪种药物是优先选择，我们还需要等待LUX-Lung 7的试验结果。

　　吴一龙教授：我也不清楚如何在临床实践中选择最好的药物。我同意Hirsh教授的观点。比如对于19外显子缺失的患者，我选择低剂量、较长时间的吉非替尼治疗。选择哪种药物取决于医生本人。

　　周彩存教授：未来几年会出现第三代EGFR-TKI，比如AZD9291 和 CO1686. 届时我们如何在5、6种EGFR-TKI中做出选择呢？

　　五、EGFR-TKI治疗肺癌脑转移

　　吴一龙教授：大约50%的晚期肺癌患者会发生脑转移，EGFR-TKI和ALK抑制剂治疗脑转移的效果如何？

　　Hirsh教授：本次会议也对此进行讨论，正在研发中的新一代EGFR-TKI和ALK抑制剂具有较好的穿透血脑屏障的能力以及亲和力。目前还应对TKI和其他疗法的联合策略开展研究。

　　吴一龙教授：肺癌脑转移全脑放疗的作用受到质疑，数据显示全脑放疗的效果并未优于安慰剂。那么，肺癌脑转移患者该如何治疗？是全脑放疗联合EGFR-TKI、ALK抑制剂，或者放疗与靶向药物序贯使用，孰先孰后？

　　周彩存教授：肺癌脑转移是肺癌患者死亡的重要原因。对于EGFR突变、ALK阳性患者而言，EGFR-TKI、ALK抑制剂显示出疗效。我在临床中通常优先选择EGFR-TKI、ALK抑制剂治疗肺癌脑转移，观察患者的治疗反应，如果治疗有效，我会将放疗推后使用，毕竟患者一生只能接受一次全脑放疗。

　　一系列研究显示，EGFR-TKI对脑转移患者有效，而EGFR突变是一个关键因素。在所有NSCLC患者人群中，TKI治疗脑转移的有效率是45%；而在EGFR突变阳性患者中，EGFR-TKI治疗有效率超过70%。基于此，我不会优先选择放疗。放疗和靶向治疗同时治疗效果好，还是序贯治疗效果好？一些小型研究显示，联合疗法的毒性和脑损伤并未增加，但还不知道二种策略的疗效区别。

　　六、如何在临床实践和临床试验中实现精准医疗

　　Hirsh教授：在美国我们面临一些挑战。其一，需要对社区和临床工作者进行教育，使其认识到精准医疗的重要性。无论身体功能状态良好还是疾病所致身体功能状态较差的患者，都能从靶向治疗中获益。其二、应重视分子病理检测。其三、解决资金问题，庆幸的是精准医疗已经得到各国政府的重视。

　　周彩存教授：在中国我们需要面对更多问题。比如医保报销问题，许多靶向药物没有被医保覆盖。其二是团队合作问题，实现精准医疗需要内科医生、放疗科医生、病理科医生、分子病理学医生和其他辅助人员之间的团队合作。其三是精确医疗理念应植入人心。若要实现精准治疗首先要实现精准的诊断。

　　Hirsh教授：精准医疗较高的费用的确是个问题。ASCO等组织已经发布相关文件，关注了所有疗法的价格。ICC也成立工作组，研究了各种疗法的证据、毒性、疗效和费用。