肿瘤瞭望：当地时间3月21日至23日，2018年国际乳腺癌重量级学术活动的“开门之作”——第十一届欧洲乳腺癌大会（EBCC-11）在西班牙巴塞罗那隆重举办。《肿瘤瞭望》前方报道团队将为您带来EBCC-11的精彩学术内容。
左起：张建国教授、范照青教授、郭宝良教授、王昕教授
21日下午，我们有幸邀请到哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授和郭宝良教授，北大肿瘤医院范照青教授，中国医学科学院肿瘤医院王昕教授四位专家接受采访，针对EBCC大会首日热门话题展开讨论，分享学术见解。
激素受体状态与HER2阳性乳腺癌
张建国教授：非常高兴能在第十一届EBCC现场接受《肿瘤瞭望》的采访，EBCC大会首日学术内容精彩纷呈，特别是HER2阳性型乳腺癌分型讨论与老年乳腺癌内分泌治疗引起热议。本次访谈邀请到乳腺癌领域的三位青年才俊，分别是范照青教授、郭宝良教授和王昕教授，共同为国内的乳腺癌同道分享大会第一天的重点内容。
如今，精准治疗是乳腺癌领域的主旋律，尤其是抗HER2靶向治疗进步令人瞩目。然而，HER2阳性型乳腺癌的（新）辅助治疗仍然有拓展的空间和可能，HER2表达与激素受体状态的相互影响也需要更仔细的分析。当地时间3月21日上午，有两位国外教授分享了HER2相关的话题，一位是来自美国纪念斯隆凯·特琳癌症中心的Jose Baselga教授，他同时也是2018年EBCC大会“欧洲乳腺癌科学奖”（European Breast Cancer Science Award）获得者。另一位是来自北卡罗来纳大学莱恩伯格综合癌症中心的Lisa Carey教授。
首先请范照青教授谈一谈您对这两位美国学者学术报告的感想。
范照青教授：EBCC大会首日上午，Jose Baselga教授和Lisa Carey教授从HER2阳性型乳腺癌分子分型出发，分别谈到了HER2阳性型乳腺癌的再分类以及新辅助治疗。Baselga教授阐述了乳腺癌的分子分型变化，目前主要包括Luminal A型、Luminal B型、ERBB2+型和Basal-like型。从临床角度，HER2阳性型还可以进一步分为HER2阳性/激素受体阳性型（HER2+/ HR+）和HER2阳性/激素受体阴性型（HER2+/ HR-）。
在激素受体阳性乳腺癌中，Luminal型患者占据多数，其中Luminal A和Luminal B各有约35%，余下的主要是HER2阳性型。而在激素受体阴性乳腺癌中，Basal-Like型患者占15%，其他主要是HER2阳性型。从这个角度看，未来有可能用通过基因检测进行更细化的再分型，为携带不同分子标志物的乳腺癌患者提供精准治疗。
Lisa Carey教授以新辅助治疗为切入点，分析了HER2阳性型乳腺癌新辅助治疗研究中，不同激素受体状态亚组患者的pCR率。虽然（双）靶向新辅助治疗可以取得不错的效果，但激素受体阳性和激素受体阴性患者达到病理完全缓解的情况是不一样的，激素受体阴性患者的pCR率要高出近50%。
有研究发现，对于HER2+/ HR+患者，可通过延长新辅助治疗时间或在新辅助阶段加入其他药物联合使用提高疗效。现在一些临床试验正在设计筹划当中，在减少化疗的同时联合抗雌激素治疗、CDK4/6抑制剂以及抗HER2治疗，试图提高患者的病理完全缓解率。
张建国教授：21日EBCC大会还有一位国际大咖登场，就是大名鼎鼎的HERA研究PI，来自比利时的Martin Piccart教授。她从辅助治疗的角度探讨了激素受体状态对抗HER2治疗的影响，请郭宝良教授谈谈您的看法。
郭宝良教授：本届EBCC在乳腺癌辅助治疗方面并未报道多少新的进展，Martin Piccart教授更多是对过去重要研究的梳理和总结：从HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗治疗的四大临床试验开始，论述应用曲妥珠单抗治疗优于空白对照组，紧接着探讨曲妥珠单抗应用时长的相关研究，确定一年的标准治疗时长，随后重点阐述高危人群的双靶向抗HER2问题。在这些研究基础上，Piccart教授分析了雌激素受体表达对曲妥珠单抗治疗的影响，以及不同激素受体状态下联合抗HER2治疗获益不同，具有预测价值。
有关（新）辅助双靶向治疗的研究很多，特别2017年的APHINITY研究得到阳性结果，使曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗得到ESMO、NCCN等各大指南的认可。这项研究提示，对于淋巴结转移、激素受体阴性的高风险HER2阳性患者，双靶向辅助治疗对患者的远期生存更有利。另外，ExteNET研究后续随访结果也显示，曲妥珠单抗辅助治疗一年后，序贯来那替尼一年也是一种治疗选择。
从抗HER2作用机制来看，小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）也有一定的治疗前景，包括我国自主研发的吡咯替尼等一些新药可能会给我们带来惊喜。另外，“加法”同时不能忘“减法”，对于HER2阳性低危小肿瘤，单药化疗加曲妥珠单抗可能就足够了。
老年乳腺癌患者的治疗抉择：是保守？还是积极？
张建国教授：2018年EBCC大会首日公布的重要研究（Late-Breaking Abstract）中，有一项老年乳腺癌前瞻性研究Bridging the Age Gap贴近临床实践，引发大家的思考：对于激素受体阳性、年龄偏大的乳腺癌女性，外科手术与内分泌治疗如何选择？如果患者无法耐受手术或不愿意接受手术，单纯内分泌治疗对患者的生存及生活质量有何影响？
有请王昕教授分享一下这项研究，以及自己对激素受体阳性老年乳腺癌患者治疗的看法。
王昕教授：就像前面两位教授提到的，EBCC首日学术内容里面，有相当部分是对以前研究的回顾和总结，全体大会上才有一些重要的原创性研究公布。来自英国谢菲尔德大学的Anne Shrestha教授报告了一项大型多中心前瞻性队列研究，比较老年的早期乳腺癌患者初治接受手术或内分泌治疗的生活质量有何不同。该研究采用倾向性评分匹配分析。
对于这样的患者，传统的经典治疗方案是先行手术，术后辅助内分泌治疗。但部分老年患者对外科手术有顾虑，甚至身体机能无法耐受手术。因此，该研究中有40%的患者选择单纯内分泌治疗。那么这两组患者到底在治疗效果上和生活质量有什么不同？他做了这样一个对照。
2013～2018年，研究者从英国56个乳腺中心共招募超过3000名＞70岁的老年患者，。生活质量评价采用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的生活质量量表（QLQ-C30）、乳腺癌生活质量量表（QLQ-BR23）以及早期乳腺癌生存质量量表（QLQ-ELD14），分别在术后0月、1.5个月、6个月、12个月、18个月和24个月对进行患者评估。
研究所使用的量表评分系统涉及身体和精神心理两个方面。根据年龄、合并症、身体功能状态以及术前肿瘤病理学特点等指标进行匹配后，符合匹配条件的共有162对患者。分析显示，手术切除肿瘤会对患者的生活质量会产生一定的负面影响，这也可能与手术组患者的疾病负担较重有关系。考虑到术后并发症、经济压力等因素，对于比较脆弱的老年患者，仅用内分泌治疗更容易接受一些。
这项研究给外科医生一个提示，随着肿瘤个体化治疗愈发重要，如果老年乳腺癌患者身体比较虚弱，或者不愿意接受手术，内分泌治疗也一种选择。虽然可能会妥协远期的安全性，但患者得到了更好的生活质量。
张建国教授：简单总结，2018年EBCC第一天的会议精彩纷呈，有关乳腺癌治疗的话题越来越向亚组人群渗透，也更加注重患者的生活质量。对HER2阳性型乳腺癌，从标准的曲妥珠单抗治疗到双靶向治疗，患者的治愈希望不断增大。而激素受体状态对抗HER2治疗的影响也逐步被大家所发现，联合内分泌治疗成为可能。老年乳腺癌患者的治疗决策也是很实际的临床问题，从上述研究不难发现，只有评估每个患者的风险与获益，才能制定出个性化方案，不但要让和患者活得长，更要让他们活得好。
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