编者按：第110届美国癌症研究协会（AACR）年会于当地时间2019年3月29日-4月3日在美国亚特兰大举行。AACR年会是世界上创立最早（1907年）、规模最大的癌症研究组织之一，每届年会吸引全球百余个国家和地区的、两万余癌症同行参会。本次会议报告了一项利用循环肿瘤细胞指导luminal型晚期乳腺癌治疗选择的研究（STIC CTC研究）。解放军总医院第五医学中心王涛教授对此研究作如下介绍和点评。
对于ER+／HER2-晚期乳腺癌，指南、共识都推荐一线治疗首选内分泌治疗策略。然而，临床实践中可以看到，激素受体阳性乳腺癌患者并不一定都能从一线内分泌治疗中获益。目前我们尚缺乏生物标志物，可用于筛选出那些不能从内分泌治疗中获益的激素受体阳性患者，从而首选化疗或其他有效的治疗策略。
循环肿瘤细胞（CTC）指的是从原发肿瘤上自发脱落的或诊断治疗过程中进入到外周血液循环中的肿瘤细胞。乳腺癌转移确诊之前，通常就已发生了癌细胞的血液转移，即CTC可从原发肿瘤组织脱落并进入到血液循环之中，随着血液循环到达远处组织并进行种植、生长，最终形成转移病灶。因此，检出CTC并定量，对判断患者肿瘤负荷和指导临床治疗有重要意义。早在2004年的NEJM上就有文章提示，在7.5mL血液中检出CTC细胞5个或以上的患者，其预后更差。但是根据CTC数目为患者选择合适的治疗策略，目前尚缺乏大样本量的临床研究数据支持。
法国乳腺疾病诊治专家在其国家卫生部基金项目支持下，开展了一项Ⅲ期临床研究（STIC CTC研究，NCT01710605），旨在研究CTC是否能够为ER+/HER2-晚期乳腺癌患者在一线治疗时，帮助其选择内分泌治疗或化疗策略。
该研究入组患者均没有内分泌治疗和化疗的禁忌症，按照1：1进行随机化分组，并根据临床特征决策的治疗选择（临床低危采用内分泌治疗，临床高危采用化疗，由医生决定，其并不知CTC结果），或CTC决策的治疗选择（CTC<5 CTCs/7.5mL，选择内分泌治疗；CTC≥5 CTCs/7.5mL，选择化疗）。统计设计按照非劣效性检验设计。主要研究终点是治疗疗效（PFS，非劣效性界值是1.25），次要研究终点是亚组分析（CTC状态，患者特征）和总生存。
研究总计入组778例患者，按照两个治疗策略随机分组。所有入组患者中，71.0%的患者是内分泌敏感的，26.6%的患者是内分泌治疗继发耐药的，2.4%的患者是内分泌原发耐药的。临床决策和CTC决策的患者，具体比例如下：
（1）临床低危／CTC低危 占比46.5%和48.6%，给予内分泌治疗；
（2） 临床高危／CTC高危 占比14.0%和13.0%，给予化疗；
（3）临床低危／CTC高危 占比26.1%和24.2%，分别予以内分泌治疗或化疗；
（4）临床高危／CTC低危 占比13.4%和14.0%，分别予以化疗或内分泌治疗。
CTC决策中，PFS达到非劣效性，内分泌治疗和化疗的中位PFS分别是17个月（95%CI 15.4-20.3个月）和18个月（95%CI 13.9-23.3个月）。在两个危险度判断不一致的亚组中，预先计划的分析结果显示：临床低危／CTC高危亚组，选择化疗患者比选择内分泌治疗患者的PFS明显延长[15.6 月（95%CI 12.2-22.7个月）VS 10.5月（95%CI 7.3-15.4个月），P=0.002];临床高危／CTC低危亚组，选择化疗患者比选择内分泌治疗患者的PFS无明显延长。两个危险度判断不一致亚组总计292例患者，一线化疗的PFS（HR=0.66; 95%CI [0.51-0.85]）和OS（HR=0.65; 95%CI [0.43-0.98]）明显优于一线内分泌治疗，2年的OS，化疗组是82.9%，内分泌是74.7%。
STIC CTC研究是迄今第一项通过CTC数目区分ER+／HER2-乳腺癌患者危险度并指导治疗决策的临床研究，且提示结合CTC决策为高危的患者首选化疗获益更明显。这项研究应该说意义重大，根据简单的临床特征判断危险度，指导患者特别是luminal型患者治疗策略的选择并非最佳；而CTC数目测定，作为一个标志物，可以更加准确的判断哪些luminal型患者更能够从一线化疗中获益。
当然，本项研究中患者的内分泌治疗推荐以单药内分泌药物为主，在今天“内分泌加”的时代下，luminal型患者的一线推荐已经成为CDK4／6抑制剂联合内分泌治疗的时代背景下，依靠CTC数目选择化疗还是内分泌加治疗，孰优孰劣，还需更多的临床研究予以答案。
专家简介
王涛
医学博士，硕士研究生导师
解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科副主任
北京医学会乳腺疾病分会学术秘书
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
北京乳腺病防治协会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺病专业委员会委员
CSCO乳腺疾病专家委员会委员
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