编者按：中国乳腺癌大咖南北相汇，一场针锋相对的辩论赛响彻东西。随着乳腺癌诊疗理念不不断变迁，对与错的界限往往难以划分。对于新辅助后筛状退缩的乳腺癌，是否能在尽可能保障切缘阴性的前提下保乳，还是应慎之又慎，避免保乳？在范志明教授、王本忠教授、蒋宏传教授、张建国教授的主持下，陈前军教授团队vs马力教授团队划开楚河汉界，摆开阵势，巅峰对决，尽在此刻！
正方：新辅助后筛状退缩乳腺癌可行保乳手术
陈前军教授：肿瘤筛状退缩可以保乳，因为逻辑上讲得通，证据也支持，技术有保障。过去筛状退缩保乳的反对者往往认为：乳腺癌新辅助治疗为的是降低手术切除容量，但筛状退缩新辅助前后的切除容量相似，不适合保乳手术。但该逻辑并不合理，众所周知，切缘阴性是保乳手术成功的关键因素之一，而卫星灶的存在是影响切缘阴性的重要因素，即使是T1肿瘤，距离肿瘤切缘＞4cm，仍会有10%的概率存在肿瘤细胞。因此，患者不做新辅助治疗则可能因切缘阳性导致保乳失败；而新辅助化疗即使是筛状退缩，患者也会因为卫星灶pCR使得切缘变成阴性而保乳成功，所以筛状退缩提高保乳率从逻辑上是讲得通的。
筛状退缩的本质即由单一肿瘤变为多灶性小肿瘤，因此回答筛状退缩是否可以保乳的本质是回答：多灶性肿瘤是否可以保乳？1999年之前，因为病理切缘控制问题，确实使得多灶性保乳后局部复发率高而被怀疑其保乳的可行性。但是，我们复习1999年之后的研究，在保证病理切缘阴性控制的基础上，研究均显示多灶性肿瘤在充分保障切缘质控的前提下，保乳术的局部复发率与乳房切除术相当。因此，St Gallen共识在2017年指出，新辅助化疗后多灶性退缩的肿瘤可以保乳，但切缘要“更宽”一些，到了2019年则指出不但可以保乳，而且保障切缘阴性下，甚至未必要按照原肿瘤范围保乳。因此，目前的证据与专家共识支持多灶性退缩模式可以保乳。
筛状退缩是否可以保乳的另一被质疑之处是保乳是为了美容效果，如果达不到一定的美容效果也不能算是保乳成功。而筛状退缩因为切除组织容量较向心性退缩大的多，因此保证美容效果便成为筛状退缩是否可以保乳的又一大挑战。但是，当今随着Oncoplastic保乳技术的发展与普及，尤其是容积置换法对手术切除容量较多患者的美容效果提供了很好的保障。而且，越来越多的证据显示，整形保乳与常规保乳的局部复发率相当，是安全可行的。
综上，从逻辑上，筛状退缩可以降低切缘阳性率，提高保乳成功率；从证据上，筛状退缩的本质是多灶性肿瘤，多灶性肿瘤不是保乳绝对禁忌；从技术上，整形修复技术的加持保证了患者的美容效果和安全性。所以，筛状退缩，请刀下留乳。
后援团队汪成、任敏、张彦武教授
筛状退缩是手术切除范围的考量因素，并非手术的决定性因素，因为美容技术的发展，新辅助治疗后患者的退缩模式与是否可行手术不再密切相关。此外，新辅助后筛状退缩并无标准的评价方法，即使影像学评价为筛状退缩的结论也并不完全可靠，应积极为患者手术，临床中也存在许多筛状退缩且可行手术患者。
反方：新辅助后筛状退缩乳腺癌不可行保乳手术
马力教授：新辅助治疗的主要目的之一是将不可保乳降期为可保乳，但筛状退缩是否真正实现了降期？残余肿瘤负荷（RCB）评估要求临床肿瘤大小需要按照肿瘤范围计算，而筛状退缩的肿瘤范围并未发生变化。筛状退缩的模式包括结节状、团块伴散在状、弥散状，保证切缘2mm以上基本无法实现，在实践中需按照原肿物大小切除或扩大切除范围，如此，新辅助治疗的意义何在？实践中也会考虑病理保驾准确取材，但难以保证切缘阴性，但扩大范围又容易导致pCR误判。
筛状退缩不适合保乳手术的核心问题在于难以保障切缘阴性，一方面，退缩方式的多样性导致切缘评估困难，另一方面，按残留病灶行手术又会使局部复发风险增加。虽然新辅治疗大大提高了患者的保乳率，但复发率也有抬头之势，提示我们保乳治疗需要慎之又慎。M.D.Anderson的预后指数指出，残留肿瘤多灶模式与新辅助后降期保乳同侧乳房复发风险升高明确相关，类似的内容在我国各大指南均有体现。
假使新辅助后筛状退缩坚持进行保乳手术，为了保证肿瘤安全按初诊肿瘤范围切除，则有悖于新辅助治疗目的；若为了保证乳房外形效果，按退缩后的病灶切除则会导致病灶残留，给患者带来不良预后；若扩大手术范围的同时过分强调整形手术带来的美容效果，那新辅助治疗的意义何在？若是患者要求的手术，那么我们则需要反思是否和患者认真沟通了手术的利弊？
综上，新辅助治疗后筛状退缩并未实现降期的基本目标，指南对手术普遍持谨慎态度，临床实践也缺乏可操作性。所以，新辅助后筛状退缩乳腺癌不可行保乳手术。
后援团队王昕、周鑫、邱鹏飞教授
保乳手术成功的关键在于切缘是否阴性，而筛状退缩容易造成患者切缘pCR误判，带来诊疗风险。随着乳腺癌诊疗技术的不断发展，患者pCR率与保乳率的提升却显著不同步，主要是因为当前缺乏可靠的影像学检查对新辅助肿瘤的退缩模式、退缩效果进行评估，也反映出多数外科医生对筛状退缩保乳手术持审慎的态度。
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