前言：晚期乳腺癌患者的治疗目标是延长生存时间并改善生活质量，随着近些年来乳腺癌诊疗理念和诊疗模式的不断发展，维持治疗在乳腺癌患者中的作用日益凸显。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，其一线化疗后的维持治疗应该继续用化疗还是内分泌治疗，当前仍存在一定争议。《肿瘤瞭望》特邀中国医学科学院肿瘤医院李逸群博士结合当前临床诊疗实际，解读相关研究进展，并邀请徐兵河院士进行点评与展望。

 

 

李逸群   医学博士

 

中国医学科学院肿瘤医院

 

主治医师

 

北京市乳腺癌协会青年委员会委员

 

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

 

北京中西医慢病防治促进会乳腺癌整合防治青年委员会委员

 

北京中西医结合学会肿瘤专业委员会青年委员

 

对于一线化疗后达到疾病控制的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，使用维持治疗能够进一步控制肿瘤进展，从而达到缓解症状、改善生活质量、提高无进展生存期等目的。一线化疗后的维持治疗，多项指南推荐优选内分泌治疗，而临床实践中，化疗仍在晚期乳腺癌患者的维持治疗中扮演着重要的角色。基于此，国家癌症中心开展了一项真实世界研究，以探索化疗与内分泌治疗在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗中的效果。

 

在这项真实世界研究中（2021 SABCS海报编号：P1-16-06），研究者利用国家癌症中心的数据库，对2004～2015年间诊断的2194例晚期乳腺癌患者数据进行筛选，提取临床病理特征、初始姑息治疗选择和生存信息，最终成功入组451例符合研究标准的绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。使用Kaplan Meier评估一线治疗无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），并使用log-rank检验进行比较。使用95%置信区间（95%CI）的Cox回归模型分析与OS相关的预后因素。

 

入组患者的平均年龄为44岁，其中以单纯化疗和化疗后内分泌治疗作为初始治疗的患者分别为222例（49.2%）和149例（33.0%）。与接受初始内分泌治疗的患者相比，接受初始化疗的患者更多为luminal B亚型，初诊IV期的比例更高，肝转移比例更高。化疗后内分泌维持治疗组中位PFS为18.9个月，OS为75.0个月，单纯化疗组的生存结果最差（中位PFS 7.1 个月，OS 43.9个月）。然而，在多变量分析中，三种治疗策略中没有一种与PFS或OS独立相关。

 

该研究结果表明，在真实世界中，中国有很高比例的绝经前HR+/HER2-MBC患者接受化疗作为最初的姑息治疗，这种未能与指南推荐相匹配的临床现状，反映了绝经前中国人群的治疗需求未得到满足。需要在中国进行更大样本量的进一步研究，以探讨指南不依从性与临床结局之间的关系。

 

中国科学院大学附属肿瘤医院王晓稼教授牵头开展的OVERSTEP研究也比较了卡培他滨与内分泌治疗作为HR+/HER2-MBC一线CAP联合化疗后维持治疗的效果。OVERSTEP研究于2013年6月5日至2019年1月14日入组了181例受试者，一线接受卡培他滨方案联合化疗后，45例（24.86%）患者出现疾病进展（PD），将未出现疾病进展的136例（75.14%）受试者按1：1进行随机分组，分别接受卡培他滨维持治疗（CAP组）和内分泌维持治疗（HT组），内分泌治疗方案可以根据患者治疗情况由医生决定。

 

2020年SABCS大会上公布了中位随访24.3个月的研究结果，与卡培他滨维持治疗相比，内分泌维持治疗中位PFS明显延长了5.3个月，中位PFS分别为：17.5个月和12.2个月（HR=1.512，95%CI：1.013～2.255，P=0.041）。2021年SABCS大会上，中位随访时间41.4个月（IQR 21.57-79.23）后，最新数据显示，HT组较CAP组仍显著延长mPFS (17.7 v.s. 12.2月，P=0.011)。HT组的中位OS为51.7 个月（95%CI：36.614～66.786），CAP组的中位OS为39.8个月（95%CI：14.083～65.517）（HR=0.882，95%CI：0.550～1.414，P=0.600），HT组较CAP组中位OS延长了11.9 个月。对于HR+/HER2- MBC，一线卡培他滨联合化疗后，HT组vs CAP组显著延长中位维持时间（13.8 vs 7.4个月，P=0.008）。此外，分层数据显示，在内分泌敏感或非内脏转移的患者中HT组表现出更为显著的获益。研究结果表明，HT维持治疗显示出了比CAP更好的生存获益，尤其是对于内分泌敏感或非内脏转移患者。

 

 

此外，中国科学院大学附属肿瘤医院王晓稼教授团队开展的针对国内1072例HR+晚期乳腺癌患者的多中心回顾性真实世界研究，结果也表明化疗后维持治疗是HR+晚期乳腺癌患者最常用的一线治疗方法，与化疗后化疗维持相比，化疗后内分泌维持治疗能取得更长的PFS（18.99 v.s. 15.54个月，HR=0.69[ 95%CI：0.56～0.86]）。

 

当前，临床上对于一线化疗后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者维持治疗方案的选择仍然存在一定的争议。FANCY研究是由中山大学附属肿瘤医院王树森教授团队发起的一项II期单臂研究，也是首个探索在一线化疗后乳腺癌患者中使用氟维司群500 mg单药内分泌维持治疗的研究，该研究评估了一线化疗后氟维司群（500 mg）维持治疗临床获益的情况。研究入组了58例患者，中位随访时间32.6个月。主要研究终点为临床获益率（CBR），次要研究终点为客观缓解率（ORR）、PFS和安全性。结果表明，化疗后氟维司群维持治疗CBR为76%（95%CI：63%-86%），ORR为14%（95%CI：6%～25%），中位PFS达16.1个月（95%CI：10.3～21.0个月），并且安全性良好。

 

 

 

徐兵河 院士

 

中国工程院院士

 

肿瘤内科教授 

 

国家新药（抗肿瘤）临床研究中心（GCP 中心）主任 

 

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员 

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员

 

徐兵河院士：既往研究表明，相对于化疗，接受内分泌治疗患者的耐受性更好，毒副反应更低，生活质量更佳。因此，国内外指南推荐HR+/HER2-晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗。但尽管如此，临床实践中化疗作为初始治疗仍占有相当大的比例，多项来自中国的真实世界研究结果，也共同说明了这一临床现状。这种对指南的不严格遵循，也反映了目前绝经前中国乳腺癌患者中未被满足的临床需求，这可能与一线初始治疗需要化疗获得快速缓解有关，而化疗后内分泌维持治疗，比如氟维司群或其他内分泌药物维持治疗等，也可能不失为一项可行的治疗手段，特别是在内分泌敏感和无内脏转移患者人群中。同时，也需要更大样本的临床研究以证实这一治疗策略的确切疗效。

 

参考文献：

 

1、Yiqun Li，et al. In real world， a high percentage of premenopausal patients with hormone receptor-positive， HER2-

 

negative metastatic breast cancer receive chemotherapy as first-line treatment: A study of the National 

 

Cancer Center， China. 2021 SABCS P1-16-06

 

2、Xiao-Jia Wang，et al. Hormone therapy (HT) brings more survival benefits than capecitabine (CAP) as maintenance therapy following the 1st-line chemotherapy in HR+/HER2-ABC/MBC: Update primary endpoint of 

 

OVERSTEP(ZJCHBC001) . 2021 SABCS P1-17-04

 

3、Z. Chen，et al. Real-world first-line treatment patterns and outcomes in hormone-receptor positive 

 

advanced breast cancer patients: a multicenter， retrospective study. 2021 ESMO 244P

 

4、Xu F， et al. A Phase II Study of Fulvestrant 500 mg as Maintenance Therapy in Hormone Receptor-Positive， Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Negative Patients with Advanced Breast Cancer After First-Line Chemotherapy. Oncologist. 2021 May;26(5):e742-e748.