▌病例作者：李兴旺江苏省肿瘤医院

▌点评专家：史美祺江苏省肿瘤医院

 

摘要：小细胞肺癌（SCLC）约占肺癌总数的15％，是肺癌中侵袭性最强的亚型，恶性程度高、易发生转移、疾病进展迅速，总体预后不良^[1-2]。几十年来，广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)患者的中位生存期仅有8-10个月左右^[3]，随着免疫治疗药物的出现，小细胞肺癌的治疗迎来了全新突破，免疫治疗是小细胞肺癌治疗史上具有里程碑意义的一种治疗手段^[4]。现阶段，一线经免疫联合化疗治疗的患者，中位总生存期已经超过1年，是30年来小细胞肺癌治疗史上最大的进步。PD-1/L1抑制剂联合化疗已被国内外权威指南推荐为ES-SCLC一线治疗方案^[5-7]。遗憾的是，目前各项研究中很少纳入高龄患者，临床实践中高龄患者用药方案暂无统一标准。本文通过分享一例高龄、初诊ECOG评分2分的ES-SCLC患者一线使用斯鲁利单抗联合化疗治疗的经验，探讨真实世界免疫治疗在高龄ES-SCLC患者中的疗效和安全性。

 

病例作者

李兴旺

江苏省肿瘤医院内科，医学硕士

熟悉常见恶性肿瘤的诊断与治疗，尤其肺癌、消化道肿瘤及乳腺癌的综合治疗。发表SCI、中华、统计源核心期刊多篇。

 

 

基本情况：韩某，男性，84岁。

 

主诉：发现左胸壁肿块1月。

 

现病史：患者2022-04发现左胸壁肿块，起初小，后逐渐增大至鸡蛋大小，伴疼痛，于当地体检中心行胸部CT检查，发现肺占位。

 

既往史：高血压、高尿酸血症、2016年行心脏搭桥手术史。

 

个人史、家族史：长期抽烟史，余无特殊。

 

查体：ECOG评分2分，全身浅表淋巴结未触及。左侧胸壁可扪及鸡蛋大小肿块，质韧，活动度欠佳，有压痛，与皮肤无粘连。双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性啰音。腹部查体无特殊。

 

肿瘤标志物：2022-06-23：NSE 43.6 ng/mL、pro GRP>5000 pg/mL、CEA 90.9 ng/mL、CA199 102 u/mL。

 

▌影像学检查

 

2022-05-19 PET-CT：左肺上叶纵隔见3.8cm×3.5cm类圆形分叶状肿块，主动脉弓旁及左肺门见多发大小不等淋巴结，部分有融合，较大横断面约8.8cm×5.8cm大小，FDG代谢均异常增高；胸骨切迹上方、纵隔内气管前、主肺动脉窗、隆突下另见多发短径小于1.9cm淋巴结，FDG代谢不同程度增高，胸骨上段左侧部分、右侧耻骨、坐骨髋臼部位见溶骨性骨质破坏伴软组织肿块形成，FDG代谢异常增高；右侧股骨上段髓腔内见小结节状FDG代谢增高影。

 

 

▌病理结果

 

2022-05-30江苏省人民医院胸壁穿刺病理：考虑小细胞癌。

 

免疫组化：CK-pan(+)，CK7(+)，NapsinA(-)，TTF-1(+)，CK5/6(-)，P63(-)，P40(-)，Syn(+)，CgA(-)，CD56(+)，PD-L1：TPS 1%-5%

 

▌初步诊断

 

1、小细胞肺癌伴骨、淋巴结、软组织转移cT2N2M1cⅣB期广泛期

 

▌治疗经过

 

一线治疗

 

2022-06-24行第一周期治疗，具体为：斯鲁利单抗200mg+VP-16胶囊50mg bid*7+卡铂0.35g；

 

治疗后出现II度骨髓抑制。

 

2022-07-15行第二周期治疗，具体为：斯鲁利单抗200mg+VP-16胶囊50mg bid*7+卡铂0.3g；

 

治疗后出现转氨酶升高。

 

2022-08-12、09-06、09-27行第三、四、五周期治疗，具体为：斯鲁利单抗200mg+VP-16胶囊50mg bid*7。

 

2022-09-05复查肝功能恢复。

 

2022-10-27至2022-11-09起行肺内病灶（DT3000cGy/10f）及胸骨转移灶（DT3000cGy/10f）放疗。

 

2022-11-23起行斯鲁利单抗200mg单药维持治疗。

 

疗效评价：

 

患者体力状况明显改善，4周期后，ECOG评分1分。

 

实验室检查：

 

 

影像学评估：

 

2022-08-12（2周期后）胸部CT:左肺上叶分叶状结节，较前稍缩小，现约1.62cm*2.21cm。左肺门、纵隔见多发大小不等淋巴结，部分有融合，形成不规则软组织肿块，包绕临近血管，较大截面约5.93*4.11cm；两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在少许索条，胸膜下为主，呈间质性改变。两肺多发小结节影，较大一枚约0.78cm；双侧锁骨上小淋巴结。两侧未见明显胸腔积液。

 

2022-09-27（4周期后）胸部CT：左肺上叶分叶状结节，较前稍缩小，现约1.42*2.0cm；左肺门稍肿大淋巴结，较前稍饱满，现约2.71*1.92cm。纵隔多发大小不等淋巴结，部分有融合，形成不规则软组织肿块，包绕临近血管，较大一处现约5.54*3.12cm，前约5.93*4.11cm，较前稍缩小。双侧锁骨上小淋巴结，变化不大。两肺肺气肿、肺大泡，两肺散在斑片索条影，胸膜下为主，呈间质性改变，较前明显；两肺散在小结节影，较大一枚仍0.78cm，变化不大。两侧胸腔少量积液，较前稍增多。

 

2022-11-10（放疗后）胸部CT：左肺上叶分叶状结节，较前稍缩小，现约1.89*1.27cm，原约1.42*2.0cm；左肺门稍肿大淋巴结，较前相仿，现仍约2.71*1.92cm。纵隔多发大小不等淋巴结，部分有融合，形成不规则软组织肿块，包绕临近血管，较大一处现约5.1*3.86cm，原约5.54*3.12cm，较前稍缩小。双侧锁骨上小淋巴结，变化不大。两肺肺气肿、肺大泡；两肺散在斑片索条影，胸膜下为主，呈间质性改变，较前稍改善。右肺中叶新增实性结节，约0.98*0.9cm；两肺散在小结节影，较大一枚仍约0.78cm，变化不大。两侧胸腔少量积液，较前减少。

 

疗效评估：PR

 

 

▌病例小结

 

 

该患者84岁高龄，一般体力状况较差，初诊即诊断为ES-SCLC，既往有心脏搭桥、高血压等病史，预期生存短。老年患者往往合并基础疾病，PS评分较高，体质较差，罹患肿瘤后往往无法耐受标准化疗带来的毒副作用，临床决策时需谨慎选择治疗方案。2022 CSCO小细胞肺癌诊疗指南推荐，对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态治疗治疗更有意义；治疗方案首先考虑依托泊苷/铂类方案；若患者无法耐受标准化疗，可进行单药方案或者减量联合方案；对体弱患者或不愿接受静脉用药的患者，可考虑口服依托泊苷；对于一般情况差的患者，应以支持治疗为主。该患者一线治疗采用个体化免疫联合化疗方案，第一周期应用斯鲁利单抗+VP-16胶囊+卡铂治疗后出现II度骨髓抑制，第二周期给予卡铂减量应用。2周期治疗后，患者胸壁肿块明显缩小，胸壁及大腿疼痛症状明显改善，肿瘤标志物较治疗前明显降低，影像学评估疗效达PR。2周期治疗后出现肝功能异常，考虑患者对化疗耐受性差，停用卡铂。第三、四周期应用斯鲁利单抗+VP-16胶囊治疗。4周期治疗后，肿瘤标志物NSE、CEA降至正常范围，proGRP接近正常值，影像学提示肿瘤持续缩小。局部放疗之后，患者自诉状态良好，生活质量明显改善。治疗过程中，患者无明显免疫相关不良反应发生，安全性良好。目前患者免疫单药维持治疗中，电话随访自诉状态良好。

 

点评专家

史美祺教授

主任医师，教授，硕士生导师

江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专业

专业特长：

晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过近80项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文100余篇，以第一作者发表的SCI论文影响因子最高分32.976分。获省卫生厅新技术引进二等奖二项。

现担任：

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO)非小细胞和小细胞肺癌专家委员会委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员

中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员

泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席

中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会肺小结节分子标志物协作组常务委员

江苏省研究型医院学会肺结节与肺癌MDT委员会副主任委员

江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员

江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员

江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会肺癌学组成员

江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员

江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员

东西部肺癌协作组织（E-WEST LC）科学委员

国际肺癌协会会员，ASCO会员

 

 

小细胞肺癌（SCLC）是一类侵袭性强、进展快、预后差的恶性肿瘤，一直是临床诊疗中的难题。过去30余年里，ES-SCLC的治疗除了化疗/放疗外，几乎无进展。近些年，免疫检查点抑制剂的出现为ES-SCLC领域的治疗带来新希望，尤其是今年ASCO上公布的ASTRUM-005研究，斯鲁利单抗联合标准化疗方案较化疗方案（EC）在mOS（15.4m）、mPFS（5.7m）方面均有显著获益^[8]。斯鲁利单抗联合化疗成为首个在ES-SCLC一线治疗获得成功的PD-1抑制剂，具有极其显著的意义。PD-1/L1抑制剂联合化疗已被国内外权威指南推荐为ES-SCLC一线治疗方案。

 

虽然，免疫治疗成为SCLC领域颇有前景的治疗方法，但仍存在许多挑战。高龄患者往往身体机能较差，且合并多种基础疾病，免疫治疗是否适用，安全性和有效性如何均属未知。一项来自美国安德森肿瘤研究中心的回顾性研究表明，接受免疫治疗的70-74岁，75-79岁及80岁以上的高龄患者，三组患者之间总生存期没有显著性的差异，且安全性良好^[9]。此外，一项临床试验评估了免疫治疗在80岁或以上患者疗效和安全性，结果表明，80岁以上的高龄癌症患者仍可从免疫治疗中获益，且在不同年龄段患者中，3-4级irAEs发生率没有显著差异^[9]。这两项研究提示，高龄并不是免疫治疗的禁忌症，也不是影响患者治疗反应和生存时间的关键因素，真正影响免疫治疗疗效的关键因素仍有待探索。

 

该病例为84岁高龄患者，肿瘤负荷大，根据CSCO指南，一线治疗方案采用减量化疗联合免疫。患者治疗2周期后体力状况明显改善，疗效评估达PR；4周期后肿瘤标志物接近正常值，疗效显著，且治疗过程中未出现明显的irAE，安全性良好；5周期后为防止肿瘤复发压迫器官联合局部放疗，未出现明显不良反应。该病例提示，对于高龄、因肿瘤引起PS评分差者，临床诊疗过程中需要积极治疗，但应在治疗过程中对化疗药物、免疫检查点抑制剂的剂量选择进行适当的调整，从而能够使患者在获得较好疗效的同时，安全性得到保障。

 

该病例证实斯鲁利单抗在高龄、PS评分2分ES-SCLC患者的有效性和安全性，丰富了斯鲁利单抗真实世界用药体验，为更多的SCLC患者带来更有效、更经济、更为多样化的治疗选择！

 

▌参考文献

 

1.J Thorac Oncol，2016，11(3):300-311.

 

2.Lung Cancer，2012，75(3):280-284.

 

3..J Clin Oncol，1985，3(11):1471-1477.

 

4.Arriola E，et al.JTO Clin Res Rep.2021 Dec 10;3(1):100266.

 

5.Liu SV，et al.J Clin Oncol.2021 Feb 20;39(6):619-630.

 

6.Goldman JW，et al.Lancet Oncol.2021 Jan;22(1):51-65.

 

7.Cheng Ying.2022 ASCO abstract ID:8505.

 

8.Hayashi，H.，Sugawara，S.，Fukuda，Y.，et al.(2021).

 

9.JAMA Oncol.2021 Dec 1;7(12):1856.1861.