编者按：第46届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS 2023）在德克萨斯州圣安东尼奥召开，多项重磅研究在会上进行了公布。《肿瘤瞭望》有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科陈佳艺教授为我们介绍本次SABCS大会上关于乳腺癌放疗的最新进展。

陈佳艺教授：本届SABCS大会上，有几项关于放疗的研究令我印象深刻，接下来我将为大家进行介绍。

 

新辅助化疗（NAC）后前哨淋巴结（SLN）阳性的患者有较高的残余淋巴结负荷，腋窝淋巴结清扫（ALND）目前被认为是标准治疗。在接受新辅助化疗的患者中，约1.5%的患者存在残留的分离肿瘤细胞（ITCs），关于残留ITCs患者发现额外阳性淋巴结的可能性数据很少，ALND的获益尚不清楚。因此，我们对这些患者的腋窝手术处理是不规范的。

 

OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO（以下简称EUBREAST-14R）是一项欧洲的多中心回顾性研究。试图评估发现额外阳性淋巴结的频率，确定与ALND相关的因素，并比较在SLN中残留ITCs后，接受ALND患者和不接受ALND患者的肿瘤预后。研究者从42个中心收集了数据，其中20个来自肿瘤整形乳腺联盟（OPBC）和欧洲乳腺整形联盟（EUBREAST）网络，22个来自北美和南美。纳入了确诊时为cT1-4N0-3的患者，这些患者接受NAC后通过SLN活检（SLNB）或靶向腋窝清扫（TAD）进行腋窝分期，以发现有残留ITC[ypN0（i+）]的乳腺癌患者。cN0患者允许进行单示踪剂绘图检测，而cN+患者需要进行双示踪剂绘图检测或TAD。腋窝治疗包括完成ALND和/或淋巴结放疗（RT）。进行竞争风险分析以评估腋窝复发（AR）、局部复发（LRR）和任何侵袭性（局部或远处）复发的累积发病率。研究人员比较了接受ALND的患者和未使用Gray’s检验的患者5年累积发病率。

 

 

EUBREAST-14R研究结果表明，NAC后SLN残留负荷较低的患者可豁免ALND，不影响抗肿瘤治疗的安全性，5年腋窝复发率没有显著差异（4.6%vs 4.1%，P=0.8）。值得一提的是，欧洲地区对于区域淋巴结放疗较为积极，因此该研究的区域淋巴结放疗比例超过80%。在此前提之下，研究者进一步提出了假设，即在豁免ALND的基础上，是否能够有选择性的豁免放疗，让患者的降阶梯治疗更加彻底，我们拭目以待。

 

 

 

本次SABCS大会上还更新了早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）关于早期乳腺癌腋窝治疗的29项随机试验的综述（GS02-05）。该研究包括两方面内容，第一个方面是ALND手术的范围，又分为两个时代，分别是前前哨时代（腋窝不手术vs.ALND）和前哨时代（SLNB vs.ALND）。

 

 

第二个方面是比较ALND和腋窝淋巴结放疗的疗效，同样分为前前哨时代和前哨时代。结果显示，无论在哪个时代，ALND的手术范围对抗肿瘤治疗的安全性没有影响，且ALND和腋窝淋巴结放疗在抗肿瘤治疗方面也是等效的。

 

 

而更有趣的是，相比于ALND，腋窝淋巴结的放疗可以降低约20%上肢淋巴水肿的发生率。国内也有很多单中心或多中心研究通过SLN的状态来构建列线图并预测非前哨淋巴结的累及率，以此来决策是否做放疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院也开展了一个类似的研究，得到了与EBCTCG综述中相似的结果，即腋窝淋巴结放疗较ALND可以降低约20%上肢淋巴水肿的发生率。然而目前仍有问题尚未解决，当外科有越来越多的证据表明可以豁免ALND时，放射治疗应该以什么样的策略来承接外科的降阶梯治疗？是应该像EUBREAST-14R研究一样，一边倒的以高比例的腋窝淋巴结放疗来替代ALND，还是对患者进行更精细的分层从而来决定是否可以对腋窝局部治疗全面降阶梯？这一问题需要放疗科医生和外科医生联合进一步探索。

 

 

本届SABCS大会上，NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1304（以下简称NSABP B-51）试验首次公布了随访结果，该研究深入探讨了对于术前确诊腋窝淋巴结阳性、经新辅助治疗后转为病理阴性的患者群体，可否进行腋窝降阶梯治疗。

 

目前，无NAC的cN0、前哨淋巴结低负荷阳性的患者可以豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）。一系列临床研究支持该决策，包括Z0011研究、AMAROS研究等，指南推荐对于cN0、LN 1～2枚阳性的患者可以豁免ALND。那么对于NAC后ALN降期的患者，豁免ALND时能否豁免放疗呢？

 

NSABP B-51试验入组了NAC前cT1-3N1M0、NAC后经前哨淋巴结活检（SLNB）或ALND后判断为ypN0的患者，并对其进行随机分组，如果采用保乳治疗，则随机分配到全乳放疗组和全乳+区域淋巴结放疗（RNI）组；如果患者采用全乳房切除手术，则随机分为乳房切除术后放疗（PMRT）+RNI组和无术后放疗组。NSABP B-51试验主要研究终点无浸润性乳腺癌复发间期（IBC-RFI），次要终点包括无局部复发间期（LRRFI）、无远处复发间期（DRFI）、无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。

 

 

结果显示，该研究中患者的IBC-RFI、DRFI、DFS及OS，在两组之间均无明显差异。

 

 

在该研究中ypN0是通过SLNB和ALND两种方式来进行评估的，而SLNB这部分患者至少会有10%的假阴性率。即便如此，我们也可以因此得到一个结论，cN1、NAC后达到ypN0的患者，肿瘤负荷较轻，在腋窝的局部治疗上有做减法的机会。此外，在乳房切除的亚组中可以看到，放疗的加入使患者的局部复发有降低的趋势，但没有统计学意义。另外我特别关心的一个亚组是接受了乳房切除和SLNB，但未行ALND的患者，RNI与否是否有区域复发的差异。但本次大会并未公布相关研究结果，期待全文发表能获得这部分患者的信息。

 

 

多项随机试验表明，保乳手术（BCS）后的放疗可显著改善浸润性乳腺癌的局部控制。但并不是所有亚组都能从放疗中获得相同的绝对获益，生存获益似乎仅限于那些放疗复发风险绝对降低较大的亚组。IDEA试验探讨了对于低危保乳人群能否豁免放疗的问题。该研究入组了50～69岁之间、绝经后、且Oncotype DX复发风险评分≤18分，同意进行至少5年内分泌治疗（ET）和研究监测的绝经后乳腺癌患者。主要终点是乳腺癌患者在保乳术后5年随访期间的复发率。

 

 

2015年6月至2018年10月期间，来自13家美国机构的200名符合条件的患者入组。中位随访时间为5.2年，对186例患者临床随访至少56个月。总体和乳腺癌特异性5年生存率均为100%，5年无复发率为99%。50～59岁和60～69岁患者的同侧乳腺事件（IBE）粗发生率在整个随访期间分别为3.3%（2/60）和3.6%（5/140）；50～59岁和60～69岁患者粗复发率分别为5.0%（3/60）和3.6%（5/140）。

 

 

虽然是单臂研究，但该结果表明，行保乳手术后未接受放疗的患者5年的复发率≤5%。研究者对该结果做出了非常谨慎的解读，不足5%的复发率初步满足了研究者所设计的主要终点，然而研究者对这个数值是否满意还有待长期考量。研究者在讨论部分也多次强调，在整个研究过程中发现，对绝经后的老年患者行豁免放疗的决策，一部分患者可能会处于恐惧复发的焦虑状态，同时对内分泌治疗的依赖性增加，而内分泌治疗往往对高龄患者的副作用更大，因此治疗的取舍，还需要我们有更完善的商讨。

 

我个人认为，对一部分低危患者做减法治疗是可行的，但是怎样实现局部治疗和全身治疗二者间的平衡，如何实现做减法患者的整体治疗接受度最高，是一个值得探讨的问题。

 

此外，近年来我们一直在讨论短程放疗，甚至单次术前大分割剂量放疗。而术前放疗有两个优点，一是放疗后手术治疗能够将放疗部位肿瘤完整切除，降低了我们对单次大分割放疗所造成的乳腺腺体纤维化的顾虑，术后美容效果更好；二是术前单次大分割放疗能够让使我们观察到肿瘤的反应，给患者带来病理完全缓解（pCR）的机会。从这项单臂研究中我们可以发现两个规律：第一，单次剂量越高，患者的pCR率越高；第二，放疗到手术的间隔时间越长，pCR率越高。这些数据给我们带来了很大的治疗信心，如果我们将放疗从术后移至术前且能做到短程放疗，患者的治疗体验会更好，对保乳治疗的顾虑也会更小，后续对内分泌治疗的依赖性和心理负担也会大幅降低。

 

 

综上所述，本届SABCS放疗领域进展：有升（阶梯）有降（阶梯）。我们可以通过精准医学的手段来豁免一部分极低危患者的放疗或者大幅度缩短放疗疗程以达到降阶梯治疗。而当外科有足够的证据能够支持SLN低负荷患者豁免ALND时，目前的证据表明，大部分患者可以实现腋窝局部治疗全面降阶梯，也许有一部分患者的区域治疗仍然需要放疗做加法。对于放疗科医生来说，通过与其他科室医生进行沟通，在技术上和策略上对患者进行精准治疗是至关重要的。