编者按：在乳腺癌治疗领域，早期乳腺癌基因检测已经成为精准治疗的重要一环。通过深入分析患者的基因表达谱，我们能够更准确地预测疾病进程，从而制定出更加个性化的辅助治疗策略。但当前，基因检测在临床应用情况如何，还面临哪些挑战？《肿瘤瞭望》特邀辽宁省肿瘤医院张强教授结合2024年ASCO大会上FLEX研究进展，为我们进行介绍。

 

张强教授：在乳腺癌各种亚型中，HR+/HER2-乳腺癌是占比最高的亚型，HR+/HER2-乳腺癌约占整体乳腺癌患者人群的70%。相较于其他亚型，HR+/HER2-乳腺癌患者预后较好，该亚型很多早期HR+/HER2-乳腺癌已经实现慢病化管理，并且逐步走向治愈。HR+/HER2-乳腺癌患者接受内分泌治疗的时间较长，对于这部分患者，临床医生都希望在长期用药过程中，为患者找到高效、低毒的治疗方案，同时也希望患者治疗过程中的依从性更好。

 

化疗是HR+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗的重要手段，但仅有部分患者能真正地从辅助化疗中获益。对于高危的HR+/HER2-早期乳腺癌患者，并没有足够的证据支持用化疗进行强化的方案，在低危患者中能否“豁免”化疗也成为亟待解答的问题。多基因检测通过检测特定基因的表达水平，对不同患者的复发风险进行评估并预测疗效，从而指导患者进行个体化治疗决策。目前多基因检测已经成为HR+/HER2-这部分亚型制定最佳辅助治疗方案的重要工具。21基因（Oncotype DX）、70基因（MammaPrint）是临床常用的两种基因检测产品，也有较好的临床研究数据支持。

 

值得一提的是，年龄因素是基因检测结果中最重要的影响因素之一。一般来讲，在基因检测中我们多是以50岁作为cut-off值，对于50岁以上的患者，应用基因检测的指导意义更大。目前，Oncotype Dx原研在我国尚不可及，国内的21基因检测并没有和Oncotype Dx做质控对比，不同单位的结果之间可能存在差异或分歧。因此，未来希望国内的21基因检测能够与原研产品进行头对头对照研究，从而验证国内21基因检测的实践意义和与原研产品的差异性。此外，基因检测结果与人种也有一定相关性，目前中国人群与欧美人群的检测结果是否呈现一致性，我们也希望通过未来的比对研究结果进行验证。

 

张强教授：蒽环类药物是化疗的基石类药物，既往我们开展的Onco9735临床实验，在早期HR+/HER2-的乳腺癌患者中用TC和AC进行了对比，结果显示TC和AC两个方案获得了相似的结果，所以我们认为，在HR+/HER2-早期乳腺癌患者中，可以豁免蒽环化疗。

 

 

前期观察性FLEX研究用MammaPrint 70基因对患者进行了检测，将患者按照复发风险分为三类：超低风险组、低风险组、高风险组[又分为HIGH 1（H1）和HIGH 1（H2）]。结果显示，新辅助治疗中H1中TC组和AC-T组的pCR率相似（7.7%vs.7.0%）。而H2中，相较于TC治疗组（0%），接受AC-T治疗的患者pCR率（32.0%）则更高。这也提示，在复发风险更高的HR+/HER2-早期乳腺癌患者人群，更需要紫杉/蒽环联合化疗方案进行治疗。

 

 

在真实世界的FLEX注册试验中，MammaPrint H2、BluePrint Luminal B、HR+/HER2-早期乳腺癌患者患者接受AC-T治疗的3年RFS率高于TC组（97.7%vs.86.4%）。而Luminal MP High 1患者接受TC辅助治疗的3年RFS率与AC-T相似（95.3%vs.97.1%）。这些实际数据表明，MammaPrint H2 HR+/HER2-EBC患者可能受益于在紫杉烷/环磷酰胺疗法基础上加用多柔比星。不过，还需要在其他研究中进行验证。

 

 

FLEX研究将HR+/HER2-早期乳腺癌患者根据基因检测风险进行了分类，也给临床医生带来了新的启示：对于复发风险较低的患者，可以省略蒽环类药物进行化疗，对于复发风险高的患者，必须用蒽环/紫杉联合方案进行化疗。通过该研究，我们了解到MammaPrint对于HR+/HER2-早期乳腺癌患者的化疗，有一定的指导意义。对于这部分的患者，未来我们更需要通过基因检测对其进行个体化的治疗。

 

张强教授：近年来，中国乳腺癌患者的临床诊疗实践发生了很大的变化，主要原因是我们在参照国外指南的同时，又根据中国患者的实际情况进行了指南更新，因此临床实践也发生了变化。如欧美国家乳腺癌的发病年龄多在绝经后，而中国乳腺癌患者的发病年龄则更早。40岁以下的年轻性乳腺癌患者数也比欧美国家发病更多。

 

HR+/HER2-乳腺癌是所有亚型中患者数量最多的，因此，通过基因检测帮助HR+/HER2-乳腺癌患者进行精准治疗非常关键。而当前的基因检测在年龄方面多以50岁作为cut-off值，如此，则有一部分年龄轻、复发转移风险低的患者无法用基因检测指导豁免化疗的选择。因此，我认为中国应开展基于绝经前人群多中心临床试验，以更好利用基因检测模型指导这部分患者进行精准治疗。

 

同时，对于HR+/HER2-乳腺癌患者的新辅助治疗，我们同样也面临着巨大挑战。如今，常规的新辅助化疗方案，并不能满足HR+/HER2-乳腺癌患者降期保乳的要求。原因如下：第一、应用新辅助化疗后，患者的pCR率并不高；其次、肿瘤退缩不明显或者肿瘤退缩模式呈筛状退缩为主，患者新辅助化疗后也不适合保乳。因此，未来我们也希望在基因检测的前提下，筛选出适合进行新辅助内分泌治疗的HR+/HER2-乳腺癌患者，以达到降期保乳或者通过新辅助内分泌平台筛选出内分泌治疗敏感人群豁免化疗，从而使患者能够活得更长、更好。