《Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗ASCO指南》近日更新，指南更新基于III期LAURA试验的结果。LAURA试验在2024年ASCO年会上公布，并同时发表在《新英格兰医学杂志》上[1，2]。该指南包括一项建议，即对于EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R突变的不可切除III期NSCLC患者，在确定性CRT后使用EGFR-TKI奥希替尼。
《Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗ASCO指南》近日更新，指南更新基于III期LAURA试验的结果。LAURA试验在2024年ASCO年会上公布，并同时发表在《新英格兰医学杂志》上[1，2]。该指南包括一项建议，即对于EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R突变的不可切除III期NSCLC患者，在确定性CRT后使用EGFR-TKI奥希替尼。
本文要点：
- 根据III期LAURA试验的结果，ASCO发布了关于III期NSCLC治疗的快速指南更新。
- 更新后的指南建议在EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R突变的不可切除的III期NSCLC患者中，在确定性放化疗（CRT）后使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）奥希替尼。
“奥希替尼在无进展生存期（PFS）方面表现出显著改善，”ASCO专家小组联合主席Navneet Singh表示。“这为完成CRT的EGFR突变不可切除III期NSCLC患者提供了一种新的治疗选择。”
LAURA试验的阳性结果
LAURA试验是第一项评估靶向药物对不可切除III期NSCLC患者疗效的研究，共纳入216名患者，按2:1的比例随机分配接受奥希替尼（143名患者）或安慰剂（73名患者）。奥希替尼的中位PFS为39.1个月，而安慰剂为5.6个月（HR=0.16，95%CI:0.10-0.24；P<0.001）[2]。
奥希替尼的PFS获益在各种预设亚组和探索性亚组中是一致的。无论是IIIA期还是IIIB/IIIC期疾病、采用同时CRT或序贯CRT、EGFR突变类型、吸烟史等。截至本文发表时，总生存期（OS）仅成熟20%；根据研究方案，接受安慰剂治疗的患者在病情进展后可以交叉接受奥希替尼治疗，81%的患者进行交叉。
“更确切地说，OS获益的证明是任何新治疗策略疗效的最终基准。鉴于令人印象深刻的PFS获益，成熟的OS数据备受期待，临床医生和患者肯定希望奥希替尼巩固治疗中观察到的PFS获益能够转化为类似规模的OS获益，”Dr.Singh说。“OS数据尚需等待，PFS获益令人印象深刻，这就要求在治疗完成CRT的所有EGFR突变晚期/不可切除III期NSCLC患者时，对奥希替尼作为巩固疗法的价值进行讨论。”
新的护理标准
指南更新认为纳入奥希替尼的证据质量为中等，推荐等级为“强”[1]。指南中关于III期NSCLC管理的其他部分保持不变。
推荐5.8
对于存在EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R突变的不可切除的III期NSCLC患者，可在根治性放化疗（同时或序贯进行铂类化疗和胸部放疗）后可接受巩固性奥希替尼治疗（证据级别：中等；推荐等级：强）
每年被诊断患有NSCLC的200万患者中，有20%至30%患有III期NSCLC，其中多达90%的患者患有不可切除的疾病[3]。在LAURA试验之前，尽管获益不确定，但使用度伐利尤单抗的巩固疗法被认为是这些患者的标准治疗方法。现在，该治疗标准已经改变。“重要的是，EGFR突变的患者不应接受度伐利尤单抗巩固治疗，”Dr.Singh说。
考虑不良事件
在LAURA中，接受奥希替尼治疗的患者比接受安慰剂治疗的患者发生了更多≥3级不良事件（AE）（35%vs 12%）。放射性肺炎（48%vs 38%）和导致停止治疗的不良事件（13%vs 5%）在奥希替尼治疗中也更常见。接受奥希替尼治疗的患者中，56%和8%的患者因不良事件而中断剂量或减少剂量，而这两项数据在接受安慰剂治疗的患者中分别为25%和1%[2]。
Dr.Singh表示，临床医生必须意识到奥希替尼某些不良事件的发生率较高，并且“应该与每位患者讨论奥希替尼巩固治疗带来的利弊，从而明智地应用这种新的治疗策略。”
强调生物标志物检测
专家组强调，LAURA试验的结果（结合ADAURA和PACIFIC等其他研究的结果）证明了分子检测对致癌驱动基因变异治疗的重要性[2，4，5]。EGFR突变患者可受益于EGFR-TKI巩固治疗，而不是免疫检查点抑制。Dr.Singh说，LAURA“再次强调了在NSCLC所有疾病阶段进行预测性生物标志物（尤其是EGFR突变）检测的必要性”。
参考文献
1.Daly ME，Singh N，Ismaila N.Management of stage III non–small cell lung cancer:ASCO rapid guideline update.J Clin Oncol.Published online:July 23，2024.
2.Lu S，Kato T，Dong X，et al.Osimertinib after chemoradiotherapy in stage III EGFR-mutated NSCLC.N Engl J Med.Published online June 2，2024.
3.Zhang Y，Vaccarella S，Morgan E，et al.Global variations in lung cancer incidence by histological subtype in 2020:a population-based study.Lancet Oncol.2023;24(11):1206-1218.
4.Herbst RS，Wu YL，John T，et al.Adjuvant osimertinib for resected EGFR-mutated stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer:updated results from the phase III randomized ADAURA trial.J Clin Oncol.2023;41(10):1830-1840.
5.Spigel DR，Faivre-Finn C，Gray JE，et al.Five-year survival outcomes from the PACIFIC trial:durvalumab after chemoradiotherapy in stage iii non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol.2022;40(12):1301-1311.
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