Dr. Jeanny B. Aragon-Ching

　　过去十年间前列腺癌的治疗有了重要进展，导致转移性去势敏感性疾病的治疗模式发生了转变。数十年来雄激素去势治疗（ADT）已经是高危、局部晚期转移性疾病治疗的基石，但多西他赛化疗的加入改变了转移性激素敏感或去势敏感性疾病患者的标准治疗。根据流行病学和SEER计划数据库结果显示，尽管每年初始转移性前列腺癌的发病率为4％，但最近的研究显示转移性疾病的诊断有所增加。这可能是因为PSA筛查指南的变化，或者是因为更好更频繁的影像学手段更容易检测到转移性疾病。目前已知严重的转移性疾病患者能够从早期化疗中受益。那么那些具有轻微转移疾病的患者呢？

　　“寡转移性疾病”术语来自希腊词“oligos”，意思是很少。多少个病灶可以定义为寡转移性疾病：一、二、三或小于五？没有统一的定义，然而有数据表明，寡转移性疾病患者预后比更广泛转移疾病更好。

　　那么寡转移病变是否是不同于多转移疾病的独立事件呢？包括ADT和化疗的全身治疗是否能最大限度地治疗这类患者，充分控制肿瘤和解决肿瘤微环境的问题呢？然而，全身治疗最终失败了，并且已经出现了几篇论文讨论即使在明显转移性疾病的情况下靶向前列腺肿瘤原发灶的效用问题。此外，转移性切除术已经在其他癌症例如肾细胞或结肠癌中获得了进展，其中细胞减少性肾切除术和转移灶切除术可以给患者带来生存优势。

　　支持转移性疾病原发灶局部治疗的证据

　　尽管患者存在明显的转移性疾病，但是目前有大量文献致力于探索处理前列腺原发性肿瘤的作用。鉴于给予肿瘤减瘤后可以增加全身治疗的功效并延迟阉割抗性疾病的出现，这些原发性前列腺肿瘤的治疗是值得研究的，其也可能通过阻止原发性肿瘤的进一步播种和转移，以及最终局部症状进展，使患者受益。基于SEER数据库的早期回顾性研究显示，与未接受手术的患者相比，8，185例接受根治性前列腺切除术（245例）或近距离放疗（129例）的IV期患者5年总体生存率和疾病特异性生存率均优于没有接受原发灶治疗的患者（7，811例）。

　　尽管SEER数据库存在缺乏关于全身治疗信息的缺陷，令人惊讶的是，该队列中许多患者尽管接受近距离放射治疗却仍然获益，这通常为具有低或中等风险疾病男性患者的保留治疗。类似地，来自国家癌症数据库的另一个回顾性研究显示，对于被诊断患转移性疾病的男性中给予原发灶局部放射治疗也显示改善总生存率。8.4％的接受ADT放射治疗的患者与单独接受ADT的患者相比，中位OS更为获益（分别为55个月和37个月）。5年总生存期也有利于原发灶局部治疗（49％vs. 33％，P <0.001），这进一步证明了转移性前列腺癌中原发灶局部治疗的益处。

　　解决患者是否获益临床问题的最终方式仍然是进行前瞻性随机试验，目前已经有几项这样的试验正在进行中。例如，一项前瞻性随机试验（基于荷兰的HORRAD研究）比较激素治疗和激素治疗联合前列腺外部放射治疗用于骨扩散的原发性转移性前列腺癌患者，目前已经完成了统计分析（ISRCTN06890529）。类似地，STAMPEDE试验H组中探讨了ADT结合放射治疗用于M1型疾病患者的前瞻性试验最近也完成了数据分析。

　　还有许多开放的、正在进行中的累积性试验（表1），例如将最佳全身治疗与最佳全身治疗联合手术或放疗（NCT01751438）进行比较的II期前瞻性试验。在该试验中，初始全身治疗持续6个月，然后由医生和患者自行决定是否进行原发灶肿瘤治疗，分层因素包括试验中心和PSA最低数据等，终点是无进展生存期。

　　转移性疾病原发灶局部治疗的反方观点

　　在转移性前列腺癌的传统治疗观念中，全身治疗仍然是基石，且原发性前列腺肿瘤的处理既没有生存优势也没有减少发病率，因为目前缺乏临床指南支持原发灶局部治疗在明显转移性疾病中的价值。以往的实践是收集手术室中相关的淋巴结冷冻切片并对其进行检测。如果出现转移，再由泌尿科医生判断是否中止根治性前列腺切除术。而在临床实践中，医生们经常选择给予手术。由于治疗可治愈的早期前列腺癌患者存在过度治疗的危险，临床医生必须认识到在出现明显转移性疾病的情况下，原发灶局部肿瘤治疗可能具有潜在危害。

　　关于原发灶肿瘤治疗对转移性乳腺癌患者获益问题已经进行了不少探索，尽管在早期回顾性分析中显示阳性结果，但是仍然缺乏更严格的前瞻性试验。然而已经有一项这样的前列腺癌患者研究正试图重新定义和挑战当前的实践标准。

　　转移灶切除术或靶向治疗在寡转移性疾病中的作用

　　转移灶切除术的概念与关于癌症如何转移的不同认识相关（Halstead认为是偶然发生的，Fisher则建议转移是初始疾病的一种全身表现，还有人认为这是一个从有限的、无痛病灶发展为广泛全身转移的过程。这些理论预测了不同的治疗的临床意义。一方面，针对寡转移位点的治疗可以导致肿瘤负荷或全身症状的减少，可能有利于改善患者的存活。另一方面，一发现转移性疾病则表明已经发生了系统性扩散，而局部治疗不能改变患者的预后。

　　在前列腺癌患者中进行转移性切除术的研究结果有所差异。一项回顾性Meta分析显示3年后局部控制率（6％~90％）和总体存活率（54％~92％）的改善。

　　此外，一项关于立体定向放疗的系列单臂研究系统综述和汇总分析显示其具有可接受的毒性和无进展存活的改善。然而，虽然立体定向放疗具有一定的希望，并且在其他癌症类型中也有所进展，但是仍然需要进一步研究以确定在明显转移性疾病中创伤性局部治疗的获益问题。

　　前列腺癌寡转移未来的治疗趋势

　　虽然其中一些研究和回顾性分析提出了很多重要问题，但我们需要认识到这些方法仍然是有争议的。目前的指南仍将局部放射治疗用于姑息治疗，并且将手术治疗排除于明显转移性疾病的治疗之外。

　　然而，许多研究正在进行以确定最佳治疗方案以及治疗的顺序或时间安排。需要回答的问题包括，我们应该首先尝试原发灶局部治疗吗？或者我们仅在常规全身治疗失败后且出现阻塞性症状的患者中给予局部治疗？还是我们应首先开始全身治疗，使得疾病表现为早期去势抵抗的患者（可能无法获益）可以选择避免主要的局部治疗？ 所有这些问题都需要设计合理的、有信服力的前瞻性、随机临床试验来回答。