微创理念与“膜解剖”

　　上世纪80年代中期，胃癌根治手术是一个需要备用血800-1200ml的大出血量手术。随着微创技术的运用，这种手术出血量大为减少，通常只需备用血180-200毫升。而2011年之后出血量就更少了，原因在于找到新的解剖方法，这种解剖方法被称为“膜解剖”。

　　《肿瘤瞭望》：苏向前教授，您能给我们介绍一下“膜解剖”吗？

　　苏向前教授：相比二十年前，现在的外科学基础已经有了很大变化，最显著的变化在于，外科领域里引入了微创理念。该理念是指运用有创、微小的手段去治疗疾病，其具体代表比如腹腔镜设备的应用，使得外科学发展过程中发生了巨大的变化。所谓的“膜解剖”，实际上不仅仅是一种膜的构造，在现代外科解剖学里，指的是借助某个器官的解剖性能、外科技术来完成对疾病的治疗。微创手术对患者的创伤小，最突出的表现为出血量少、对患者创伤打击小、恢复快。所以说，从手术技术上讲，“膜解剖”就是指更多利用手术解剖层这样一个新技术来完成手术。这是微创技术的优势，但与此同时，这也需要外科医生接受更多的培训来提高技能。

　　胃癌的“第五转移”

　　局部复发是进展期胃癌行D2治愈性切除后预后不良的主要原因。而在胃癌胃系膜中存在着一类新的转移，其与原发灶、淋巴结或血管不相连接，而被固有筋膜完整地包绕着，表面部分被脏层腹膜所覆盖，这类转移（第五转移）有可能是胃癌术后局部复发的重要原因。

　　《肿瘤瞭望》：不知道这种“膜解剖”是如何避免第五转移的？

　　苏向前教授：第五转移是个别专家提出来的具体问题，而进展期胃癌的手术治疗，首先是根据外科解剖学基础，即以胃肿瘤细胞的转移来确定胃切除的范围；其次是根据胃癌区域淋巴结转移范围来确定淋巴结清扫的范围。尽管有学者提出“膜解剖”和“系膜间隙”的手术基础，目前尚未有确切的科学证据。但是目前国际上公认的进展期胃癌根治性手术就是胃（大部/全部）切除+D2淋巴结清扫。

　　CLASS研究的初期结果与展望

　　我国是胃癌的高发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的两倍多，其中进展期胃癌患者居多，早期胃癌患者由于普查不到位而发现较少。但国际上针对根治性治疗晚期胃癌的腹腔镜D2远端胃切除术的安全性和有效性现在还存在争议。因此，中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）进行了一项多中心前瞻性随机对照试验，旨在评估与传统开腹手术治疗进展期胃癌相比，腹腔镜D2胃切除手术的安全性和长期疗效。

　　《肿瘤瞭望》：您能大概介绍一下中国CLASS临床研究的初期结果吗？

　　苏向前教授：胃癌是亚洲人高发的恶性肿瘤之一，在中国、日本、韩国尤为高发。目前，日本和韩国的胃癌患者大部分为早期胃癌。相比之下，中国进展期胃癌患者较多，占80%左右。腹腔镜治疗胃癌已经有20年历史，有大量证据已经表明腹腔镜手术可用于治疗早期胃癌，但对于腹腔镜能否很好地治疗进展期胃癌，尚缺乏有效有力的证据。我们开展的CLASS临床多中心前瞻性随机对照实验的目的，就是通过该研究来回答腹腔镜手术治疗是否适用于进展期胃癌。目前中国的CLASS临床研究已经完成了前期研究病例的录入，一共纳入了1056例病例。日后通过随访，评估腹腔镜治疗进展期胃癌对比常规开腹手术疗效，该随访数据预计在2018年会有结果。目前的前期研究结果显示：腹腔镜下进展期胃癌根治术的安全性、近期并发症发生率、死亡率，相对开放组并无明显差异。然而腹腔镜具有多方面的优势，主要体现在出血量少、创伤少。而未来2018年将会得到患者术后3-5年生存率方面的数据，这就是腹腔镜和开腹的胃癌根治性手术的最重要的生存资料。