[CMACSH巅峰对话] 王建祥教授 vs. Tallman MS教授：急性髓系白血病治疗进展与共识
编者按：中华医学会第十四次全国白血病·淋巴瘤学术会议已于2017年7月15日在哈尔滨圆满落幕。会议期间，来自美国、欧洲、日本等国家的血液学专家也采取多种形式与国内同行进行了广泛的学术交流。在全体与会代表的大力支持、参与和配合下，本次大会为全国血液学同道呈现了一场高层次、高水平、高质量的学术盛宴。会上，本刊特邀大会共同主席王建祥教授与美国著名血液肿瘤专家、美国纪念凯特斯隆癌症中心白血病科主任Martin S. Tallman教授进行了一场具有高度学术价值的思想碰撞和对话，双方针对中西方在急性髓系白血病（AML）治疗达成了共识。
《肿瘤瞭望》：急性早幼粒细胞白血病（APL）早期死亡是发展中国家APL治疗失败的重要原因。我们应该怎样应对APL的早期死亡？
王建祥教授：近年来，通过许多国家的学者、尤其是我们中国学者的贡献，亚砷酸（ATO）、全反式维甲酸（ATRA）的应用使得APL的疗效得到极大的改善，甚至使其成为一种可治愈的疾病。在临床工作中我们发现，进行正规治疗的APL患者疗效和预后很好，而在入院前、甚至治疗早期的死亡率则较高。一些国际登记性研究表明APL早期死亡率达15%~16%，甚至在有些国家可达到20%以上。这主要是由于APL患者发病早期病情隐匿，难以识别，在就诊过程中随着疾病进展，患者将会出现严重的出凝血功能异常，导致死亡。医疗从业人员应对此高度重视，一旦患者临床表现、外周血涂片、骨穿形态学检查提示可疑APL，即使染色体、FISH、PML-RARα融合基因RT-qPCR的结果未出，我们也应尽早开始ATO、ATRA治疗，这样可以有效延缓患者出凝血异常的发生，降低出血风险。综上，降低APL患者早期死亡，我们需要注意以下两点：第一，提高对疾病的认识；第二，提前ATO、ATRA的应用，加强支持治疗。
Tallman教授：在其他AML亚型中，治疗失败的原因常常是白血病细胞产生耐药性，导致疾病复发/难治。但对于APL来说，治疗失败的原因主要是早期死亡。那么我们可以做些什么呢？首先需要明确的是早期死亡常发生在高危APL患者（初诊WBC＞10×109/L）中，因此我们需要加强对医疗保健专业人员（如急诊科医生、护士，医学实习生和家庭医生）的教育，使其充分了解这种疾病，识别患者病情的紧迫性。其次，我们应该尽可能早的开始应用全反式视黄酸（ATRA），甚至是在确诊之前——一旦怀疑APL诊断，应立即开始ATRA治疗。第三，我认为应该积极进行血小板和纤维蛋白原的输注支持。
《肿瘤瞭望》：通过多色流式或者多基因的二代测序检测微小残留病目前被用于追踪急性髓系白血病的肿瘤清除状况，这两种检测手段的结果在移植前后对于AML患者的复发和生存是否具有预测意义？
王建祥教授：白血病的治疗目标是充分杀灭白血病细胞，而对清除是否彻底的判断则依赖于检测手段的敏感度。目前常用的方法包括RT-qPCR、多色流式细胞术及二代基因测序。针对有特定融合基因的白血病患者，我们可以采用RT-qPCR技术。但对于没有特定融合基因或IgH/TCR重排的患者，我们倾向于应用至少8-10色流式细胞术，来精确识别白血病细胞的表型，对其进行追踪以确定白血病细胞的残余数量。二代测序则主要识别患者发生的基因突变，通过一定的测序深度来追踪白血病细胞。这三种方法各有优劣，按照常用程度来排序依次是多色流式、RT-qPCR及二代测序。我们已经知道，移植前微小残留病（MRD）水平影响患者预后。有研究表明，移植前MRD水平较高的患者预后差于MRD阴性或水平较低的患者，这在自体移植患者尤为明显。同时移植前MRD阳性也是移植失败的高危因素。与此同时，移植后MRD监测同样重要，患者MRD转阳提示我们应尽早进行干预，包括减停免疫抑制剂、进行供者淋巴细胞输注及应用靶向治疗药物等。因此不论移植前后，MRD监测都同等重要。
Tallman教授：这是一个非常重要的问题。现有数据表明，通过多种技术（主要是流式细胞术和二代测序）监测到最小残留病阳性的患者，高度预示可能需要进行自体或同种异基因造血干细胞移植巩固。MRD阳性的患者复发几率很高。事实上，这些患者与具有明显症状的复发患者相比，预后没有不同。
《肿瘤瞭望》：既往研究报道HLA相合供者移植后效果相似，您能否为我们详解对于获得缓解的AML患者谁才是最合适的供者，选择供者需要考虑何种标准？
Tallman教授：首先需要指出，移植最佳供者仍然是全相合同胞供者。然而近年来全相合无关供者，以及我认为现在——正如你的问题所指，单倍体移植已经变得愈加安全，特别是移植后接续环磷酰胺的单倍体移植已经成为一种较为流行的移植方式。事实上，全相合同胞、全相合无关供者和单倍体供者移植的效果可能是相同的。所有造血干细胞移植的主要治疗作用都依赖于移植物抗白血病效应。强有力的免疫反应是彻底治愈白血病的希望。我认为单倍体移植和其他所有供者来源移植产生的移植物抗白血病效应可能相当。这就使得单倍体移植的优势更加凸显：其与其他移植效果相似，但却更容易获得供者来源，方便进行移植。
《肿瘤瞭望》：您对于本届全国白血病?淋巴瘤学术会议青年论坛暨“助力成长，青春飞扬——中华医学会血液学分会第十届青年委员论坛（第一站）的感想？
王建祥教授：青年委员是血液学领域一群思维活跃的群体，他们极富创造性、想象力和激情。在今年4月的青年委员论坛上，青委已经显示出其活力。在这次全国白血病淋巴瘤论坛上也专门设立了青年委员论坛，虽然规模不大，但已经体现出青委在血液学事业中冉冉升起的地位。在此，我祝愿青年委员在未来的工作中更富激情、想象力、创新力及思维力，为血液学会的发展作出更大的贡献。
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