崔鑫淼   金锋    中国医科大学附属第一医院乳腺外科

　　男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是一种罕见的恶性肿瘤，占不到1%的乳腺癌比例。近年，MBC发病率逐年上升，我国MBC的发病率约为0.5/10万。MBC在临床上易被忽视，确诊时多为晚期，且MBC例数不多，难以进行大规模前瞻性临床试验，少有深入的基础研究，该病的预后在过去30年并未得到显著改善。

　　流行病学

　　MBC是种罕见病，占不到1%的乳腺癌比例。近年，MBC发病率逐年上升，我国MBC的发病率约为0.5/10万。与女性乳腺癌相似，家族史是MBC的患病危险因素之一，数据显示15%的MBC具有家族史。一级亲属患乳腺癌可使MBC发病风险增高2~3倍。brca1和brca2是遗传性乳腺癌的易感基因。体内雄激素水平降低或缺失，雌激素水平增高均可增加MBC患病风险。此外，肝功能异常，肥胖，饮酒，长期暴露于辐射、高温、汽油、尾气等环境中也可增加患病风险。

　　临床表现和分型

　　与女性乳腺癌类似，75%的男性乳腺癌最常见的症状为无痛性肿块。有研究资料统计，男性乳腺癌早期乳头最易受累，9%表现为乳头回缩，6%表现为乳头溢液，6%表现为乳头溃疡。由于男性乳腺癌发病率较低，发现时40%已处于Ⅲ和Ⅳ期，预后较差。

　　男性乳腺较少发育，由于体内缺乏雌、孕激素，只有乳腺导管及其周围纤维组织和脂肪组织，一般不形成乳腺小叶和腺泡，因此MBC最主要的病理类型是浸润性导管癌，约占85%~90%，其次为导管原位癌占5%~10%，浸润性乳头状癌亦不多，占2%~4%。

　　诊断

　　男性乳腺癌的诊断依靠三重评估：临床评估，钼靶X线和/或B超，细针穿刺细胞学检查或活检。2011年Porter报道了20例MBC，并对其影像学检查进行了回顾性分析，提出影像学诊断MBC的要点有：①MBC常常表现为局部进展的疾病，如皮肤、乳头受累；②MBC肿块好发于乳晕下方，而女性乳腺癌肿块好发于外上象限；③MBC恶性钙化少见，多呈现弥散的点状钙化，该类钙化在女性人群中多被定义为良性钙化；④辅助检查中需彻底评估男性乳腺囊性病变的复杂性，单纯的囊性病变极少见，而乳头状瘤常常呈现为复杂的囊性病变。任何影像学中的可疑肿块均需要活检以明确病理，曾有报道细针穿刺抽吸活检的敏感性及特异性可达到100%，联合体格检查可减少59%的患者行传统意义上的活检术。

　　治疗

　　手术治疗

　　与女性乳腺癌一样，手术治疗是MBC治疗的首要手段。20世纪70年代前MBC手术治疗倾向于经典根治术，现在渐被改良根治术和单纯乳房切除术替代，大量回顾性研究证实其二者生存率无明显变化。对于腋窝淋巴结的处理，曾认为腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）至关重要，既可改变预后，又可指导预后。随着1999年，Hill报道了第一例行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的MBC患者，相继欧美国家进行多项单中心小样本研究，迎来了SLNB在MBC治疗中的新篇章。Cutuli等回顾性分析489例MBC病例中显示：未行腋窝淋巴结处理的患者中有12.5%术后局部淋巴结复发，行ALND患者中5.3%术后局部淋巴结复发（包括SLNB淋巴结阳性改行ALND的患者），行SLNB患者中11%局部淋巴结复发。该数据表明术中剪取淋巴结的数目并不影响术后淋巴结复发。而且ALND术后并发症（患肢淋巴水肿，腋窝感觉异常和降低，肩膀和手臂的运动范围受限等）严重影响患者术后生活质量，SLNB这一乳腺外科治疗领域的里程碑式重要进展对于MBC也意义重大。多项单中心小样本研究结果表明，原发肿物≤ 2 cm，腋窝未触及肿大淋巴结即T1N0的MBC患者适宜行SLNB治疗。

　　辅助放、化疗

　　乳腺癌是一种全身性疾病，规范化的辅助化疗对降低术后转移复发风险、提高无病生存（DFS）和总生存（OS）有着重要意义。但由于MBC发病率较低、发病年龄偏高，尚未有大样本的MBC辅助化疗随机对照研究，因此其治疗原则仍借鉴女性乳腺癌的治疗指南。

　　辅助放疗是降低女性乳腺癌局部复发的重要局部治疗手段。由于MBC患者就诊时已处于进展期，易发生乳头和局部皮肤受累、淋巴结转移等情况，因此术后放疗比例较女性乳腺癌高。欧洲肿瘤研究所建议原发肿物大于1 cm，淋巴结转移多于1个的MBC常规接受术后放疗。

　　内分泌治疗

　　男性乳腺癌内分泌治疗有50年历史，20世纪60年代以前以手术治疗为主，如：睾丸切除术、肾上腺切除术和脑垂体切除术。随着内分泌药物研究的不断进展，已证实药物性内分泌治疗不仅疗效好，而且不良反应少，较手术内分泌疗法大大提高生活质量。因此，手术疗法被逐步替代。内分泌治疗选择性应用于ER阳性患者，MBC的ER阳性率（80%~90%）较女性乳腺癌（75%）高，且有小样本研究显示内分泌治疗药物的总有效率为32%~75%。因此在MBC治疗中内分泌治疗显得尤为重要。

　　他莫昔芬是MBC治疗中研究最多、疗效最确切的非甾体类抗雌激素药物。对于大部分ER阳性的MBC，他莫昔芬可显著提高DFS和OS。哈尔滨医科大学三所附属医院的一项回顾性研究显示，116例MBC患者服用他莫昔芬后5年OS可从54%提高到72%，DFS从39%提高到61%。另有文献报道他莫昔芬对局部进展期和晚期MBC有效率达25%~80%，所以，对于局部复发和远处转移的MBC患者，建议他莫昔芬为首选的内分泌治疗。

　　研究发现，健康的青年男性服用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AI）后体内雌二醇浓度降低50%，而睾酮浓度提高60%。男性体内80%的雌激素来源于雄激素经芳香化酶催化的生物转化，20%来源于睾丸直接产生，AI并不能阻断男性体内所有雌激素的合成。同时由于负反馈作用，AI的治疗会导致LH、FSH升高，增加芳香化作用。因此，单一应用AI类药物，效果并不显著。Eggemann等对257例MBC患者进行了回顾性对照研究，口服他莫昔芬组患者中位随访时间为46.4月，口服AI组中位随访时间为37.8月，经过多因素分析证实了口服他莫昔芬相比AI能提高OS值。2013年召开的ABC2会议上提出AI联合促黄体生成素释放激素的类似物或睾丸切除术效果更好，此外，SWOG（Southwest Oncology Group）已启动了促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）类似物联合芳香化酶抑制剂用于激素受体阳性的复发或转移性男性乳腺癌的研究（SWOG-S0511），期待SWOG的研究为男性乳腺癌的临床治疗带来新的指导。

　　靶向治疗

　　MBC患者中HER-2阳性率不高，且缺乏大规模的临床研究，目前曲妥珠单抗在MBC中的治疗依照女性乳腺癌治疗原则。

　　预后和展望

　　目前研究认为，MBC的肿瘤大小和腋窝淋巴结转移状况是决定预后的主要因素。文献报道，MBC5年、10年OS分别为63%、41%，较女性乳腺癌预后差。近些年，MBC发病率逐年增加，临床工作者仍需要大样本、多中心的前瞻性研究，加深对MBC的认识。