编者按：高达50%的患者确诊胃癌时已处于晚期，并且部分为cT4b胃癌^[1]。由于R0切除是胃癌患者生存的最重要因素，多脏器切除术可能是晚期胃癌患者获得生存的少数机会之一^[2，3]。由于理论死亡率高、发病率高、预后差，大多数外科医生拒绝手术。本研究分析了接受手术cT4b胃癌患者的总生存期及相关因素的预后价值。

 

 

局部晚期胃癌是指肿瘤浸润邻近器官但没有远处转移，在临床实践中将其分期为cT4b。显然胃及其他器官整块切除是可能治愈的唯一途径。然而，cT4b胃癌的根治性切除术在某些情况下，可能会增加手术难度和潜在的术后并发症。同时，cT4b患者常因浆膜穿孔而出现明显的淋巴结转移和腹膜播散，而引起生存率低下。因此，cT4b胃癌的多脏器切除术仍存在争议。

 

多脏器切除术的定义为因怀疑肿瘤直接侵犯而联合切除邻近一个或多个器官的手术。既往研究证实了多脏器切除术的可行性和生存获益情况^[4-6]。而由于受累器官的存活率不同，需要分层分析来指导临床实践。单独根治性胃切除术似乎治疗不足，但从未报道过多脏器切除术后辅助化疗的生存获益。并且目前cT4b患者的手术选择标准也不明确。

 

以往研究的样本量较小，多中心队列中也只有约100例多脏器切除术，这可能引起分析偏倚。由于中国负担了全球一半以上的胃癌患者^[7]，研究中心的住院患者数量庞大且种类繁多，因而容易收集样本。本研究回顾分析了多脏器切除术在局部晚期胃癌治疗中的作用，同时关注短期结果、长期结果以及预后因素。

 

研究分析了1997年1月1日至2018年12月31日期间接受手术的cT4b胃癌患者。主要终点是总生存期。研究发现接受多脏器切除术患者的死亡率和发病率均在可接受范围内。本研究中四种最常见的切除器官分别是胰腺、脾脏、横结肠或中结肠和肝脏，与其他研究一致^[6，8-10]。研究发现，脾脏或胰腺受累患者的存活率较低，因为这些患者中的大多接受了脾脏和胰尾联合切除术。对于切除器官的数量，一些研究报告多于一个器官切除与预后不良有关^[8，9]，而本研究中的存活率没有统计学差异。

 

△术后并发症

 

与接受姑息性手术的患者相比，接受多脏器切除术患者的生存率更高^[8，9]。本研究结果一致，患者的5年生存率为15.4%。研究中pN3患者占到51%，而其他文献中明显低于该比例，这个原因可能会降低多脏器切除术患者的总生存期。研究还发现，单独根治性胃切除术比多脏器切除术效果更好，可能原因是多脏器切除组患者的分期较后。

 

△Kaplan-Meier分析总生存

 

Cox多因素回归分析显示，影响胃癌多脏器切除术后患者预后的独立因素为切除的完整性、广泛淋巴结受累（>15个）、血管癌栓和术后化疗。最相关预后因素为切除的完整性。研究显示，与R0切除术相比，R+切除术患者的5年生存率显著降低，与本研究一致。另一个独立的预后因素是受累淋巴结的数量。也有研究者建议，当强烈怀疑淋巴结转移时，应行术中淋巴结病理检查，且如果范围较大，尤其是阳性腹膜后淋巴结，则应避免联合切除^[11]。除此之外，辅助化疗也是独立预后因素。当然，是否进行化疗还取决于临床反应以及有无不良反应。本研究还发现血管癌栓是一个独立的预后因素。由于血管癌栓表明血管中有微转移，阳性栓可能是循环中残留癌细胞的信号。本研究首次发现血管癌栓对预后的重要贡献。此前有研究报道，Borrmann IV型胃癌是多脏器切除的独立预后因素^[12]，本研究仅在单变量分析中与其一致。

 

由于多脏器切除术与pN3b患者的姑息性手术相比没有明显优势，因此多脏器切除术不应成为N3b患者的首选。本研究中一些pT4a患者由于与邻近器官的粘连而接受了多脏器切除术。与单纯接受胃切除术的pT4a患者相比，两组患者的生存率无差异。对pT3患者的分析也得出同样结果。

 

本研究中73.6%的cT4b患者因邻近器官粘连或浸润而接受了多脏器切除术，高于已发表的一些研究。目前几乎所有研究都依赖于CT扫描进行术前检查，而研究发现术前CT对cT4b病变的评估并不准确，阳性预测值仅为50%。加用MRI评估可能会更有效^[13]。因此，应可以改进胃癌扩散至邻近器官的术前检查方法。

 

总之，接受多脏器切除的cT4b胃癌患者具有可接受的死亡率和发病率。多脏器切除的独立预后因素是切除的完整性、广泛的淋巴结受累（>15）、血管癌栓和术后化疗。

 

参考文献

 

1.I.Chou，AR Norman，D Cunningham，JS Waters，J Oates，PJ Ross.Multivariate prognostic factor analysis in locally advanced and metastatic esophago-gastric cancer-pooled analysis from three multicenter，randomized，controlled trials using individual patient data J Clin Oncol，22(12)(2004)，pp.2395-2403

 

2.HK Yang，F Berlth，et al.Gastric cancer surgery:the importance of technique and not only the extent of lymph node dissection Lancet Oncol，20(3)(2019)，pp.329-331

 

3.F.Michelassi，DM Takanishi，D Pantalone，J Hart，R Chappell，GE Block.Analysis of clinicopathological prognostic features IN patients with gastric adenocarcinoma Surgery，116(4)(1994)，pp.804-810

 

4.R.C.G.Martin，DP Jaques，MF Brennan，M Karpeh.Extended local resection for advanced gastric cancer-increased survival versus increased morbidity Ann Surg，236(2)(2002)，pp.159-165

 

5.D.Y.Kim，JK Joo，KW Seo，et al.T4 gastric carcinoma:the benefit of non-curative resection ANZ J Surg，76(6)(2006)，pp.453-457

 

6.F.Pacelli，G Cusumano，F Rosa，et al.Multivisceral resection for locally advanced gastric cancer an Italian multicenter observational study Jama Surgery，148(4)(2013)，pp.353-360

 

7.F.Bray，J Ferlay，I Soerjomataram，RL Siegel，LA Torre，A Jemal.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries Ca-a Cancer Journal for Clinicians，68(6)(2018)，pp.394-424

 

8.K.Mita，H Ito，M Fukumoto，et al.Surgical outcomes and survival after extended multiorgan resection for T4 gastric cancer Am J Surg，203(1)(2012)，pp.107-111

 

9.I.Ozer，EB Bostanci，T Orug，et al.Surgical outcomes and survival after multiorgan resection for locally advanced gastric cancer Am J Surg，198(1)(2009)，pp.25-30

 

10.D.K.Dhar，H Kubota，M Tachibana，et al.Prognosis of T4 gastric carcinoma patients:an appraisal of aggressive surgical treatment J Surg Oncol，76(4)(2001)，pp.278-282

 

11.C.Kunisaki，H Akiyama，M Nomura，et al.Surgical outcomes in patients with T4 gastric carcinoma J Am Coll Surg，202(2)(2006)，pp.223-230

 

12.H.Xiao，M Ma，Y Xiao，et al.Incomplete resection and linitis plastica are factors for poor survival after extended multiorgan resection in gastric cancer patients Sci Rep，7(2017)

 

13.K.L.Colen，SG Marcus，E Newman，RS Berman，H Yee，SP Hiotis.Multiorgan resection for gastric cancer:intraoperative and computed tomography assessment of locally advanced disease is inaccurate J Gastrointest Surg，8(7)(2004)，pp.899-902

 

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