近期，ASCO发表了转移性高分化胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）的全身治疗指南。该指南中治疗推荐的形成是基于所纳入的仅关注胰腺和胃肠道高分化1~3级NETs的NETTER-1试验和其他7项临床试验的结果。由于社区肿瘤医生通常见不到太多的NETs这些罕见和具有挑战性的病例，且缺乏广泛适用的治疗建议，因此，该指南尤其有助于填补社区肿瘤医生的知识空白。
编者按：近期，ASCO发表了转移性高分化胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）的全身治疗指南。该指南中治疗推荐的形成是基于所纳入的仅关注胰腺和胃肠道高分化1~3级NETs的NETTER-1试验和其他7项临床试验的结果。由于社区肿瘤医生通常见不到太多的NETs这些罕见和具有挑战性的病例，且缺乏广泛适用的治疗建议，因此，该指南尤其有助于填补社区肿瘤医生的知识空白。
胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）是一组不同的肿瘤，主要累及胰腺、胃、小肠、结肠、直肠和阑尾。GEP-NETs的治疗选择取决于肿瘤分类，包括肿瘤分级、原发肿瘤位置（胃肠道还是胰腺）、激素状态、肿瘤体积、生长抑素受体（SSTR）阳性以及患者症状的程度。
GEP-NETs发病率低，这使得其临床情况更加复杂，且意味着社区肿瘤医生不太可能有管理这些癌症的丰富经验。过去十年中，随着几项临床试验取得有希望的结果，在扩大GEP-NETs的治疗选择方面取得了充分进展。其中最重要的一项研究是NETTER-1试验，该试验是第一项报告肽受体放射性核素治疗（PRRT）在NET中应用的国际随机Ⅲ期临床研究，评估了放射性标记的生长抑素类似物177Lu-Dotatate的有效性和安全性。基于NETTER-1试验的积极结果，177Lu-Dotatate获美国食品药品监督管理局的上市许可。这推动了很多正在进行的临床试验。
ASCO指南专家编写小组在形成NETs的治疗推荐时，纳入了NETTER-1和其他7项临床试验的结果。ASCO GEP-NETs全身治疗指南有助于社区肿瘤医生更好地做出治疗决策，以延长GEP-NETs患者的生存期、改善患者的生活质量。
指南要点
01
对于G1-G3 GEP-NETs的一般治疗推荐
推荐1.1.
初始治疗方案的选择和进展后的治疗顺序应考虑患者和肿瘤特征，如激素状态、原发部位、分级、疾病程度和肿瘤负荷、生长速度、合并症和生长抑素受体（SSTR）阳性，并应在可能的情况下在多学科团队（MDT）中进行讨论（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。
注意：
虽然局部治疗方案不在本系统综述和指南的范围之内，但对于肝病患者，可以考虑外科肿瘤细胞减灭术（如果可行，肿瘤体积减小>70%~90%）或其他类型的肝脏定向治疗（如栓塞），并且最好在MDT的背景下进行讨论。
此外，虽然使用生长抑素类似物（SSAs）进行症状管理不在本指南的范围内，但SSAs通常在功能性NETs患者中无限期使用。
推荐1.2.
所有的治疗决策都应以涉及患者的共同决策方法为指导，考虑到患者的价值观和偏好、潜在的益处和伤害风险，以及患者的特征和情况，其中可能包括合并症、体力状态、地理位置和获得的护理等因素（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。
推荐1.3.
在基线时应使用SSTR正电子发射断层扫描（PET）、68Ga -DOTA结合肽或64Cu-DOTATATE评估患者，以确定患者是否为生长激素抑制素受体（SSTR）阳性（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。
02
转移性G1-G2 GI-NETs的全身治疗
G1-G2 GI-NETs的一线治疗
推荐2.1.
推荐SSAs（奥曲肽或lanreotide）用于SSTR阳性和/或功能性转移性G1~2级（G2） GI-NETs的治疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
限定性声明
对于低体积转移性G1-G2 GI-NETs的患者，以及具有无症状的肿瘤负荷或功能性肿瘤的患者，可考虑每3~6个月进行一次解剖成像（计算机断层扫描[CT]或磁共振成像[MRI]）进行观察和监测，对于疾病持续稳定的患者，可将影像学随访的频率延长至每6~12个月一次。对于主要为骨转移的患者，由于解剖成像对这些转移的敏感性有限，建议采用SSTR-PET成像进行随访。
支持SSA用于肿瘤控制的证据在低或中低级别SSTR阳性肿瘤（Ki-67<10%）患者中最强。
推荐2.2.
在不太常见的SSTR阴性G1-G2 GI-NETs患者中，可考虑将依维莫司作为一种全身治疗选择（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
G1-G2 GI-NETs的二线或后线全身治疗
推荐2.3.
推荐肽受体放射性核素治疗（PRRT）用于在SSAs治疗后进展的SSTR阳性转移性G1-G2 GI-NETs患者（利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
限定性声明
除了PRRT，推荐对于功能性肿瘤，继续使用SSAs治疗；没有足够的疗效数据表明在疾病进展的非功能性肿瘤患者中应该继续使用SSAs。
具有低体积转移灶的患者应该权衡PRRT的潜在益处和长期骨髓毒性的潜在风险。
推荐2.4.
推荐依维莫司用于SSTR阴性，或SSTR阳性、由于血液毒性风险较高而不能选择PRRT的非功能性转移性G1-G2 GI-NETs患者（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
限定性声明
虽然应用依维莫司的证据基础是在非功能性肿瘤患者中取得的，但这种药物也可以被考虑作为功能性肿瘤的后线治疗药物。
03
转移性G1-G2胰腺NETs的全身治疗
G1-G2 panNETs的一线全身治疗
推荐3.1.
推荐SSAs（奥曲肽或lanreotide）用于SSTR阳性和/或功能性转移性G1-G2胰腺NETs 的治疗（panNETs）（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
限定性声明
对于低体积转移性G1-G2 panNETs患者，以及具有无症状的肿瘤负荷或功能性肿瘤的患者，可考虑每3~6个月进行一次观察和定期解剖成像（CT或MRI），对于病情持续稳定的患者可延长至6~12个月。对于主要为骨转移的患者，由于解剖成像对这些转移瘤的敏感性有限，建议采用SSTR-PET成像进行随访。
支持SSA用于肿瘤控制的证据在低或中低级别SSTR阳性肿瘤（Ki-67<10%）患者中最强。
推荐3.2.
推荐化疗（如卡培他滨和替莫唑胺[CAPTEM]）用于G1-G2 panNETs体积较大和/或具有与肿瘤负荷相关症状的患者（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
限定性声明
在罕见情况下，panNETs体积较大和/或具有与肿瘤负荷相关症状的患者不适合化疗，这时可推荐对SSTR阳性肿瘤患者进行PRRT，或应用舒尼替尼或依维莫司。
推荐3.3.
对于SSTR阴性的G1-G2 panNETs患者，可给予化疗（如CAPTEM）、依维莫司或舒尼替尼（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。
G1-G2 panNETs的二线或后线全身治疗
推荐3.4.
推荐PRRT用于SSTR阳性肿瘤，推荐化疗（如CAPTEM）、依维莫司或舒尼替尼作为G1-G2 panNETs患者的二线或后线治疗，治疗选择取决于患者特征和治疗目标（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：弱）。
注意
目前，对于G1-G2 panNETs患者，没有足够的证据推荐在SSAs进展后的特定全身治疗选择顺序；在推荐3.4中的选择顺序并不是为了建议一个特定的排序策略。
限定性声明
除了PRRT，推荐继续使用SSAs治疗功能性肿瘤；没有足够的疗效数据表明在疾病进展的非功能性肿瘤患者中应该继续使用SSAs。
迄今为止，关于在panNETs中应用PRRT的随机对照试验尚未发表。
低转移灶体积的患者应该权衡PRRT的潜在益处和长期骨髓毒性的潜在风险。
依维莫司和舒尼替尼是细胞抑制剂，与肿瘤稳定性有关，而化疗和PRRT与肿瘤反应有关。
在选择治疗方法时可考虑合并症；不推荐舒尼替尼用于未控制的高血压患者，依维莫司不推荐用于未控制的糖尿病患者。
04
G3 GEP-NETs的全身治疗
推荐4.1.
以前关于G1-G2 NETs的推荐中概述的全身治疗选择范围可推荐用于分化良好的GEP-NETs（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：极低；推荐强度：弱）。
注意
G3 GEP-NETs是神经内分泌肿瘤中一个相对新定义的种类，其Ki-67增殖指数范围较广（即>20%）。正如讨论中概述的那样，目前正在进行几项试验，以期提供具体的治疗方案，并可能用于将来为G3 NETs患者亚组人群提供建议。
限定性声明
在某些特定病例（即SSTR阳性，肿瘤灶体积小，肿瘤相关症状负荷低，生长速度较慢）中，可考虑将单独使用SSAs作为一线治疗。
对于SSTR阳性G3 GEP-NETs，且具有肿瘤生长速度较慢、单用SSAs进展后肿瘤体积较小的特点的患者，PRRT合并或不合并SSAs是潜在治疗选择。
化疗可能对具有增殖指数和/或有丝分裂率较高、生长速度快和体积大等特征的患者特别有效。细胞毒性化疗治疗panNETs的证据最为充分。
文献来源：
Del Rivero J， Perez K， Kennedy EB， et al. Systemic Therapy for Tumor Control in Metastatic Well-Differentiated Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2023 Sep 29:JCO2301529. doi: 10.1200/JCO.23.01529. Epub ahead of print. PMID: 37774329.
京公网安备 11010502033352号